护理学资料

1、护理程序分为五个步骤，即 评估 、 诊断 、 计划 、 实施 、 评价 。 2、在整个护理程序中， 评估 既是护理程序的开始，也贯穿于整个护理过程之中。

3、根据收集资料的方法不同，将所收集的资料分为 主观资料 和 客观资料 。 4、健康资料来源分为 直接来源 和 间接来源 。

5、健康资料的直接来源是 患者本人 。通过病人的主诉，对病人的观察及体检所获得的资料。

6、收集资料的方法主要有四种，包括 观察 、 护理体检 、 交谈（询问病史） 、 查阅

7、收集的资料要 及时记录 主观资料的记录应尽量用 病人自己的语言，并加以引导， 客观资料的记录应 使用医学术语 ，所描述的词语应准确，应正确反映病人的问题，避免护士的 主观判断和结论 。

8、护理诊断由 名称 、 定义 、 诊断依据 、 相关因素 四部分组成。 9、护理诊断的三个要素：护理诊断名称P、相关因素E（多用“与······有关”来陈述）、症状和体征S，称为PES公式。

10、 评价 虽然是护理活动的最后一步，但实际上贯穿于护理活动的全过程。 11、门诊护士具有丰富的实践经验和良好的职业素质。接诊时应热情主动，先简要询问病史，经观察病情后，做出初步判断，再给予合理的分诊， 。

12、急救物品应做到“五定”，即 定数量品种 、 定点放置 、 定人保管 、 定期消毒灭菌 、 定期检查维修 ，使急救物品完好率达到100%。 13、白天病区较理想的声音强度应维持在35~40dB。护理人员在工作中要做到四轻，即说话轻，走路轻，操作轻，开关门窗轻。一般病室适宜的温度为18~22℃；婴儿室、手术室、产房等，室温调高至22~24℃为宜。病室相对湿度以50%~60%为宜。病室定时开窗通风，每次 30 分钟。 14、卧位通常分为主动卧位，被动卧位，被迫卧位。

15、特级护理适用于病情危重，需随时观察，以便进行抢救的病人。一级护理适用于病情危重，需绝对卧床休息的病人。二级护理适用于病情较重，生活不能自

理的病人。三级护理适用于病情较轻，生活基本能自理的病人。

16、一级护理适用于昏迷或麻醉未醒的病人， 适用于休克病人； 适用于灌肠，肌肉注射的病人； 适用于心肺疾患引起的呼吸困难及胸、腹、盆腔手术后的病人； 适用于急性肺水肿价、心包积液、支气管哮喘急性发作的病人； 适用于胃肠胀气的病人； 适用于胎膜早破，空气栓塞的病人； 适用于颅内压高的病人。 17、保护具分为床档，约束带，支被架。

18、使用约束带时，必须每2小时松解一次，注意使肢体处于功能位。 19、消毒指用物理或化学方法清除或杀灭除芽胞外的所有病原微生物，使其数量减少达到无害化。 20、灭菌指用物理或化学方法杀灭所有微生物，包括致病的和非致病的，以及细菌的芽胞。

21、物理消毒分为 干热法 和 湿热法 。燃烧法属于其中的 ，主要用于无价值的污染物品如纸张、破伤风、气性坏疽等感染敷料，但此法不可用于 的消毒。

22、在水中加入 碳酸氢钠 ，配成浓度为1%~2%的溶液时，沸点可达105℃，即可增强杀菌效果，又可以去污防锈，高原地区气压低，沸点低，需适当延长煮沸时间，一般海拔每增高300m，煮沸时间延长 2 分钟。

23、压力蒸汽灭菌法：属于湿热法。是一种临床应用最广，效果最为可靠的首选灭菌法，当压力达 103~137 kPa，温度达 121~126℃ ，保持 20~30 分钟，可达到灭菌效果。

24、日光暴晒，暴晒 6 小时可达到消毒效果，中间要定时翻动。

25、 常用于耐湿、不耐热的物品，如锐利器械、精密器材的消毒； 常用于桌椅、墙壁、地面等的消毒； 常用于空气及墙壁地面等物品表面的消毒； 常用于室内空气和不耐湿、不耐高温的物品的消毒。 26、无菌持物钳（镊）浸没轴节 2~3cm 以上或镊子 1/2 处。容器底部应垫纱布，一般病房每周更换 1 次，手术室、门诊换药室、注射室等 每日

更换一次。

27、无菌包及无菌物品在未被污染的情况下，有效期为 7 天；开启后的无菌溶液有效期为 24 小时；口罩、铺好的无菌盘有效期为 4 小时。 28、病人的传染性分泌物经三次培养，结果均为阴性或确也度过隔离期，经医生开出医嘱方可解除隔离。

29、消毒手顺序：按 臂 、 腕关节 、 手背 、 手掌 、 指缝 、及 指甲 仔细刷洗，每只手刷30秒，用流动水冲净，再重复一遍，共刷2分钟。

30、常用漱口溶液

（1） 0.9% 的氯化钠溶液；清洁口腔，预防感染。口腔pH为中性时适用。 （2） 1%～3%过氧化氢 溶液；遇有机物时放出新生氧，有抗菌，防臭作用，空腔pH偏酸性时适用。

（3） 0.02%呋喃西林 溶液；清洁口腔，有广谱抗菌作用。口腔pH为中性时适用。

（4） 朵贝尔溶液（复方硼酸溶液） 溶液；轻微抑菌，消除口臭，口腔pH为中性时适用。

（5） 1%～4%碳酸氢钠溶液 溶液；属碱性药剂，用于 真菌 感染。口腔pH偏酸性时适用。

（6） 2%～3%硼酸溶液 溶液；属酸性防腐剂，可改变细菌的酸碱平衡，起抑菌作用，口腔pH偏碱性时适用。

（7）0.1%醋酸溶液；用于 铜绿假单胞菌 感染及口腔pH偏碱性时适用。 31、 昏迷病人禁忌漱口，需用开口器，从 臼齿处放入，棉球不宜过湿，一次使用 1个 棉球。

32、长期使用抗生素者，应观察口腔黏膜有无 真菌 感染。

33、对病人暂时不用的义齿，可浸于 冷水杯 中备用。每日更换一次清水。不可将义齿泡在 热水或乙醇 ，以免义齿变色、变形和老化。

34、20%-30%乙醇： 30%乙醇： 50%乙醇：

75%乙醇： 35、床上洗发时调节气温在 24 ℃，水温调节在 40~45 ℃。必要时下眼部纱布及耳内棉球。洗发过程中，应随时注意观察病情变化，如发现 面色 、 脉搏 、 呼吸 异常时应立即停止操作。

36、常用灭虱药夜为30%含酸百部酊，百部 30 g，加 50 %乙醇 100 ml，再加入纯乙酸 1 ml盖严，48小时即可。

37、为病人脱下衣服时，应 先脱近侧，后脱远策 ；如有外伤则 先脱健肢，再 脱患肢 ；协助病人穿上清洁衣服应 先穿近侧，再穿远侧，先穿患肢，再穿健肢 。 38、压疮是指 局部组织长期受压、血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致的组织溃烂坏死，又称为压力性溃疡。 。 39、压疮好发部位

（1）仰卧位：如枕骨粗隆处、肩胛、肘部、骶尾部、足跟等，最常发生于骶尾部。

（2）侧卧位：如耳廓、肩峰、肋骨、髋部、膝关节内外侧、内外踝等处。 （3）俯卧位：如面颊、耳廓、肩峰、髂前上棘、肋缘突出部、膝前部、足尖等处。

（4）坐位，发生于坐骨结节处。

40、根据压疮的发展过程及轻重程度不同，可分为三期：

淤血红润期 为压疮初期，受压的局皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛，但皮肤表面无破损，为可逆性改变。

炎性浸润期 ，红肿部位继续受压，血液循环仍旧得不到改变，静脉回流受阻，受压皮肤表面颜色转为紫色，皮下产生硬结，表皮出现水疱，水疱极易破损，显露出红润的创面，病人感觉疼痛。

溃疡期 ，静脉血液回流严重受阻，局部淤血导致 血栓 形成，组织缺血、缺氧，轻者浅层组织感染，脓液流出，溃肠形成，病人感觉疼痛加重；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，感染可向周围和深部扩展，常达骨骼，甚至造成 败血症 。

41、压疮患者要做到“七勤”，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。

。

42、身体的散热方式包括：辐射、传导、对流、蒸发。 43、体温正常值：

（1）口腔舌下温度范围在 36.0~37.2 ℃； （2）直肠温度范围在 36.5~37.7 ℃； （3）腋下温度范围在 36~37 ℃；

（4）一般清晨2~6时体温最低；下午2~8时体温最高；但变化范围不大，约在 0.5~1 ℃之间

44、女性在月经前期和妊娠早期，体温可轻度 升高 ，而排卵期 较低 ，这主要与孕激素分泌的周期性有关。

45、发热程度；以口腔温度为标准，发热程度可分为低热：体温 37.3～38.0 ℃，中等度热，体温 38.1～39.0 ℃，高热，体温 39.1～41 ℃，超高热，体温在 41 ℃以上。

46、稽留热：体温持续升高达 39.0～40.0 ℃左右，持续数天或数周，24小时波动范围不超过1℃，常见于 伤寒、肺炎球菌性肺炎 等。

弛张热：体温在 39.0 ℃以上，但波动幅度大，24小时内体温差达1℃以上，最低体温仍超过正常水平，常见 败血症 等。

间歇热：高热于正常体温交替出现，发热时体温骤升达 39 ℃以上，持续数小时或更长，然后很快下降至正常，经数小时、数天的间歇后，又再次发作。常见于 疟疾 等。

不规则热：体温在24小时内变化不规则，持续时间不定。常见于 流行性感冒、肿瘤性发热 等。

47、体温过低概念：体温在35.0℃以下，称体温过低。常见于早产儿及全身衰竭的危重病人。 临床表现：病人表现为躁动、嗜睡，甚至昏迷，心跳呼吸减慢、血压降低，轻度颤抖、皮肤苍白、四肢冰冷。 48、正常成人的脉率为60～100次/分；速脉100次／分，常见于发热、甲状腺功能亢进、休克、大出血前期的病人；在安静状态下，缓脉60次／分；常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退等病人。

间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的搏动，其后有一较正常延长的间歇（即代偿性间歇），亦称过早搏动或期前收缩。常见于各种心脏病或洋地黄中毒的病人，少数健康人在过度劳累、情绪激动、体位改变时也可出现。

49、脉搏短绌：也称为“绌脉”。是指在同一单位时间内，脉率少于心率；表现为脉搏细速、极不规则，听诊心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤维颤动的病人。

50、在安静状态下，正常成人的呼吸频率为16～20次／分，成人呼吸频率超过24次/分，称呼吸增快获气促，常见于高热、缺氧等病人。发热体温每升高1℃，每分钟呼吸增加约4次，在安静状态下，成人呼吸频率少于 10 次/分，称呼吸缓慢。常见于呼吸中枢受抑制的疾病，如颅内压增高、巴比妥类药物中毒等病人。

51、潮式呼吸：又称陈-施呼吸，是一种周期性的呼吸异常。特点表现为开始呼吸浅慢，以后逐渐加深加快，达高潮后，又逐渐变浅变慢，然后呼吸暂停5～30秒后，再重复出现以上的呼吸，如此周而复始；其呼吸形态呈潮水涨落样，故称潮式呼吸。常见于中枢神经系统的疾病，如脑炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥类药物中毒等病人。

52、间歇呼吸：又称毕奥呼吸。表现为呼吸和呼吸暂停现象交替出现。特点为有规律地呼吸几次后，突然暂停呼吸，间隔时间长短不同，随后又开始呼吸；如此反复交替出现。

53、尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒病人呼吸为 ；濒死病人呼吸为；喉头水肿、痉挛或喉头有异物等病人呼吸为 ；深昏迷病人由于气管或支气管的分泌物蓄积，呼吸为 。

54、三凹征为： 胸骨上窝 、 锁骨上窝 、 肋间隙 出现明显上凹。

55、在安静状态下，正常成人的收缩压为90～139mmHg（12～18.5kpa），舒张压为60～89mmHg（8～11.8kpa），脉压为30～40mmHg（4～5.3kpa）。 56、脉压增大，常见于主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化等病人，脉压减小，常见于心包积液、缩窄性心包炎、主动脉瓣狭窄等病人。

57、需要密切观察血压的病人，应做到“四定”，即定时间、定部位、定体位、定血压计，以确保所测血压的准确性和可比性。

58、医院的饮食可分为三大类：基本饮食、治疗饮食、试验饮食。

59、高热量饮食适用于：热能消耗较高的病人，如甲状腺功能亢进、高热、大面积烧伤、产妇，以及需要增加体重的病人。

高蛋白饮食适用于：高代谢性疾病如结核、大面积烧伤、严重贫血、营养不良、肾病综合征、大手术后及癌症晚期等病人。

低蛋白饮食适用于：限制蛋白质摄入的病人，如急性肾炎、尿毒症、肝性脑病等病人。

低脂肪饮食适用于：肝、胆、胰疾病的病人，以及高脂血症、动脉粥样硬化、冠心病、肥胖症和腹泻病人。

低盐饮食适用于：急慢性肾炎、心脏病、肝硬化腹水、重度高血压但水肿较轻的病人。 少渣饮食适用于：伤寒、痢疾、腹泻、肠炎、食管胃底静脉曲张的病人。 低胆固醇饮食适用于：高胆固醇血症、动脉粥样硬化、冠心病等病人。 要素饮食适用于：低蛋白血症、严重烧伤、胃肠道瘘、大手术后胃肠功能紊乱、营养不良、消化和吸收不良、急性胰腺炎、短肠综合征、晚期癌症等病人；温度保持在38～40℃左右，滴速40～60滴/分，最快不宜超过150ml/小时。 60、潜血试验饮食试验前3天禁食肉类、动物血、肝脏、含铁剂药物及绿色蔬菜，以免产生假阳性反应。可食用牛奶、豆制品、冬瓜、白菜、土豆、粉丝、马铃薯等。

61、进行甲状腺功能检查的病人要做呼吸碘试验饮食，治疗前7～60天，禁食 含碘量高的食物。

62、鼻饲时测量方法有两种：（1）从发际到剑突的距离；（2）从耳垂至鼻尖再到剑突的距离；成人插入胃的长度约 45-55 cm。 63、胃管插至所标记处，先证实胃管在胃内，方法有三种：

1）将胃管末端接无菌注射器回抽，可抽出胃液。 2）将导管末端放入盛有水的碗中，无气泡溢出。如有大量气泡，证明已误入气管。 3）将听诊器放在病人胃部，用无菌注射器迅速注入10ml空气，听到有气过水声。 64、冷疗的作用：控制炎症扩散、减轻疼痛、减轻局部冲血或出血、减低体温；冷疗时间一般为15~30分钟。

65、禁用冷疗的部位：枕后、耳廓、阴囊，心前区、腹部、足底。

66、乙醇拭浴：冰袋置于 ，热水袋置于病人 ； %的乙醇，温度在 ℃。在腋窝、腹股沟等血管丰富处适当停留。新生儿、 等禁忌使用。

67、热疗的作用 。 68、热疗的禁忌症： 。

69、热水袋水温应在 ℃。对婴幼儿、老年人、麻醉未醒、末梢循环不良和昏迷病人水温应在 ℃以内。

70、红外线灯照射时，出现 为光照合适 71、热水坐浴时水温应在 ℃，时间为 分钟，女病人 时不宜坐浴。

72、成人尿液一般为 ，尿比重在 ，多尿是指 ，少尿是指 ，无尿或尿闭是指 。

73、尿液呈红色或棕色为 ，黄褐色为 ，酱油色或浓茶色为 ，白色混浊为 ，乳白色为 。

74、新鲜尿液既有氨臭味，提示 ；糖尿病酮症酸中毒时，尿液呈 气味。

75、膀胱刺激征： ，常见于 。 76、初步消毒，其原则 ，再次消毒，原则是 ，女性插入尿道大约 cm，见尿液流出，再插入 cm左右，固定导尿管；男性插入尿道约 cm，见尿液流出，再插入 cm即可。

77、膀胱高度膨胀且又极度虚弱的病人，第一次放尿不超过 ml，以免出现血尿或虚脱。

78、当上消化道出血时，粪便呈现 ；下消化道出血时，粪便呈现 ，肠道完全堵塞时， 便；阿米巴痢疾或肠套叠时， 便； 粪便表面有鲜血或排便后有鲜血流出，多见于 病人。 79、大量不保留灌肠的灌肠液为 ，成人每次用量 ml，儿童每次 ml，溶液温度以 ℃为宜，降温时用 ℃，中暑病人用 ℃生理盐水，灌肠简液面距肛门 ，肛管插入直肠 ，拔管后嘱平卧 分钟，肝昏迷者禁用 灌肠，充血性心衰或尿潴留病人禁用 灌肠。伤寒病人灌肠，液量不得超过 ml，液面与肛门距离 cm。

80、小量或不保留灌肠灌肠溶液为 ； 81、保留灌肠时，慢性细菌性痢疾 侧卧位；阿米巴痢疾 侧卧位。 82、给药原则（三查七对一注意）： 。

83、雾化给药时：湿化呼吸道，稀释痰液，首选 。预防和控制呼吸道传染，如 等抗生素。减轻呼吸道黏膜水肿，如 等，解除支气管痉挛，改善通气，如 等，超声雾化吸入时，痒流量应调节至 L/min。 84、臀大肌注射定位法：

（1）十字法： 。

（2）联线法： 。

85、 需要做青霉素过敏试验。 86、 如发生青霉素过敏，首选抢救药物是 。 87、 1ml青霉素皮试液为含 的青霉素G生理盐水溶液，皮内注射0.1ml， min后观察结果。

88、 链霉素过敏实验法1ml皮试液为 U/ml的链霉素生理盐水溶液，若

发生过敏性休克，立即注射 。

89、 破伤风抗毒素皮试液1ml含破伤风毒素 。

90、 普鲁卡因过敏实验法：以0.25%普鲁卡因为标准，即没毫升含普鲁卡因 mg

91、 细胞色素C过敏实验法内含细胞色素C mg/ml皮试液。

92、 静脉输液的滴速：一般成人 滴/分，儿童 滴/分。对需要长期输液的病人应注意保护静脉，合理使用，一般先从 开始输液。已知输液的总量和预计输液完所用的时间，求每分钟滴数 。已知输入液体的总量和每分钟滴数，求输完也已所用的时间 。

93、 常见输液反应有： 。若病人在输液过程中，出现呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰，则应立即采取的保护措施为 。 若出现胸背部疼痛，呼吸困难和严重发绀，心前区听诊闻及响亮水泡声，则应立即取 卧位，发生此反应是因为大量空气由静脉输液管进入血循环阻塞 。

94、 新鲜血： ℃的常用抗凝保养液中，保存一周，适应于 病人。库存血： ℃冷藏，保存 周，大量输注库存血时，警惕 。冰冻血浆：保存在 ℃低温下，有效期 年；应用时先放在 ℃温水中融化。

95、 最严重的输血反应是 ，若发生此反应，应立即 碱化尿液，防止血红蛋白结晶阻塞肾小管；双侧腰部封闭，用热水袋敷双侧肾区解除肾小管痉挛，保护肾脏。输入库存血1000ml以上时，需按医嘱静脉注射 已补充钙离子。

96、 多种血标本采集时，采集顺序为 97、 亚急性细菌性心内膜炎病人，应采血 ml，以提高细菌培养阳性率。 98、 尿液中加入 ，有助于固定尿液中有机成分，防腐，临床用于 。

99、 检查 时，应先把便盆加湿，连便盆一起立即送检。作隐血标本

时，嘱病人在检查前三天禁食 ，以避免出现假阳性。

100、 如在痰液中查找癌细胞，可用 固定后送检。