体感诱发电位监护下脑动静脉畸形的栓塞治疗

[文章编号]100925934(2008)2052259205　[文献标识码]　A　[中图分类号]　R741.044;R743.4;R651.1+2　

论著

体感诱发电位监护下脑动静脉畸形的栓塞治疗

隋建美,刘　健,杨　华,王　凡,胡阳春,出良钊,陈益民,董明昊

　　[摘　要]　目的:评价在短潜伏期体感诱发电位(SSEP)监护下脑动静脉畸形(AVM)的血管内栓塞治疗(EVET)的效果。方法:回顾性分析我院收治进行EVET的31例患者的资料,其中男17例,女

14例,年龄9～67岁,平均37.6岁。结果:①影像学结果:31例AVM病例中,17例(55%)行一期EVET,畸形血管团完全消失;3例行二期栓塞治疗有2例(7%)畸形血管团完全消失;2例行三期栓塞治

疗,畸形血管团完全消失;9例行一期EVET时出现SEEP的明显变化,未作进一步的EVET。以最后一期栓塞后的数字减影式血管造影(DSA)资料进行栓塞程度统计:畸形血管团完全消失(100%栓塞)19例,占61%;70%～99%的栓塞7例,占23%;30%～69%的栓塞4例,占13%;≤29%的栓塞1例,占

3%;②SSEP结果:术中N20波潜伏期及波幅无变化17例,5例SSEP有变化者治疗好转后作了二、三

期EVET。8例出现中枢传导并N20波幅的降低,1例出现N20波消失,此9例未作进一步的EVET;③并发症:共4例,其中2例术中出现血管痉挛,1例术后出现偏瘫等神经功能损害,1例术后出现正常灌注压突破并死亡;④随访结果:良好28例,占90%;中度残废2例,占7%;无重度残废和植物生存者;死亡1例,占3%。此外12例合并有癫

者中9例发作停止,3例偶有发作。结论:在AVM的EVET术

中SSEP的应用,能减少并发症,改善患者预后。

[关键词]　短潜伏期诱发电位(SSEP);脑动静脉畸形(AVM);血管内栓塞治疗(EVET)

Theembolizationaltreatmentofarteriovenousmalformationmonitoredbysomatosensorye2vokedpotential

SUIJianmei,YANGHua,WANGFan,etal

DeptofNeurosurgery,theAffiliatedHospitalofGuiyangMedicalCollege,Guiyang(550004),GuizhoouChina

[Abstract]　Objective:Toevaluatetheefficiencyoftheendovascularembolizationaltreatment(EVET)efficacyforcerebralarteriovenousmalformation(AVM)monitoredbyshortlatencysomatosen2soryevokedpotential(SSEP).Methods:Thirty2onepatientswithAVM,male17,femail14,agedfrom9to67,meanage37.6,wereoperatedinourhospitalthroughtheEVET.Retrospectiveanalysiswasper2fomed.Results:①EVET:Of31patients,17(55%)weretreatedbyEVETattheearlystageofAVM,andAVMofallpatientsdisappearedcompletely;In3(10%)atthesecondstage,AVMof2patientsdisap2pearedtotally;In2(7%)atthethirdstage,AVMdisappearedcompletely.Degreesofembolismwereana2lyzed,dependingonmaterialsacquiredatthefinalstagebyDSA.AVMof19(61%)completelydisap2peared.Theredisappeared7(23%)wereoccludedwiththedegreeof70～99%ofembolism,4(13%)withthedegreeof30～69%ofembolism,1(3%)withthedegreeof≤29%ofembolism;②SSEP:Twenty2twocaseskeptunchangedinlatencyandamplitudeofN20,andcentralconductiontimewasprolongedandam2plitudeofN20weredegradedatthesametimein8cases,WaveN20inonecasewasemilated;③Compli2cation:Twopatientswithvasospasmwereobservedduringtheoperation.Onepatientwithparalysisandotherdeficitofneurofuncationwasfoundduringtheoperation.Onepatientwithnormalperfusionpres2surebreakthroughanddiedaftertheoperation;④Follow2up.Twehty2eight(90%)hadgoodrecovery,but

基金项目:贵州省科技厅基金资助项目(E2200624)收稿日期:2008-04-03　修回日期:2008-06-05

作者单位:550004,贵州贵阳,贵阳医学院附属医院神经外科

259

临床神经电生理学杂志,2008年10月,第17卷第5期1JournalofClinicalElectroneurophysiology(China),October2008,Vol.17,No.5　　

　　2(7%)withmoderatedisability,nobodywithseveredisabilityorvegetativestatus.Onepatientdied.Nineof12patientswithepilepsyhadneverrecurred,3seizuredoccasionally.Conclusion:SSEPmonitoringcoulddecreasethecomplicationandimprovetheprognosisinEVETofthepstientwithAVM.

[Keywords]　Shortlatencysomatosensoryevokedpotential(SSEP);Arteriovenousmalformation(AVM);Endovascularembolizationaltreatment(EVET)

　　脑动静脉畸形(Arteriovenousmalformation,AVM)是一种胚胎时期血管发育异常所致的先天性血管畸形。它是一团由动脉、静脉及动脉化的静脉(动静脉瘘)样血管组成。动脉直接与静脉交通,其间无毛细血管。任何年龄皆可发生,以16～35岁者最多见,男性比女性稍多,约1.6∶1。AVM的存在可导致患者死亡和永久性神经功能缺陷,是神经外科疾病中致残率及致死率较高的疾病。目前国内外关于神经电生理结合影像学实时监控对脑血管病的微创治疗的研究报道较少。我院2003年3月至2007年5月收治59例脑AVM患者,有31例病例在短潜伏期体感诱发电位(SSEP)监护下在放射科介入室进行了血管内栓塞治疗(EVET),现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料　

31例患者中,男17例,女14例。年龄9～67岁,平均37.6岁。

首发症状为蛛网膜下腔出血(SAH)10例,颅内血肿6例,癫

11例,头痛或神经功能缺损4例。

1.2　Spetzler2Martin分级和大小　

31例脑AVM的Spetzler2Martin分级[1]:Ⅰ级3例,Ⅱ级9例,Ⅲ级14例,Ⅳ3例,Ⅴ级2例。脑AVM的直径<3cm的9例,3～6cm大小的16例,>6cm的6例。1.3　影像诊断及所示部位　

经头颅CT+DSA、MRA+DSA确诊,部分病例术中或术后病理检查病理证实。31例AVM经过二维DSA和三维DSA检查后均清楚显示畸形血管团,呈团块状或鸟巢状,供血动脉增粗、迂曲,其中

单支供血动脉者5例(16%),多支供血动脉者26例(84%)。引流静脉扩张增粗、扭曲并提前显影,其中单支引流静脉11例(35%),多支引流者20例(65%);向上矢状窦引流21例(68%),向下矢状窦引流10例(32%)。AVM中合并动脉瘤者4例(12%),合并引流静脉瘤样扩张者5例(16%),合并

260

动静脉瘘3例(10%)。AVM位于额颞叶2例,顶枕叶11例,额颞顶叶18例。1.4　栓塞情况　

31例脑AVM病例,17例(55%)行一期EVET治疗,3例(10%)行二期EVET,2例(6.5%)行三期EVET,其余9例因行一期EVET治疗时出现SSEP的明显变化,故未作进一步的EVET。1.5　麻醉选择　

31例AVM病例,29例(94%)用局部麻醉,2例(6%)采用全身麻醉,所有病例均用生命征监护仪及诱发电位仪全程监测。1.6　SSEP监护方法　

采用Neupake诱发电位仪,将刺激电极放在腕部刺激正中神经,记录电极放置在Erb及国际脑电图10-20系统的Cz点,参考电极放置在FPz点。Erb点记录的波为N9,Cz记录的波为N20,中枢传导时间(CCT)为N20-N9。术前作SSEP测定,记录CCT及N20波波幅的变化,术中进行SSEP的实时监护。1.7　栓塞方法　

术前8～12h给予静脉滴注钙离子拮抗剂如尼莫同等防止发生脑血管痉挛,术前6h静脉应用皮质类固醇激素如氟美松5～10mg,减少造影剂可能发生的过敏反应,同时预防术后脑水肿。31例脑AVM均经股动脉行Seldinger法穿刺后,常规先行全脑血管造影后,再对病变部位行三维DSA检查以便详细了解畸形血管团的部位、大小、供血动脉、引流静脉、有无伴发动脉瘤、静脉瘤、动静脉瘘及盗血等情况后,全身肝素化,连接三通、Y型阀及生理盐水压力袋,使用Magic1.2F21.8F的漂浮导管(法国BALT公司生产),采用同轴技术将微导管置入畸形血管团内。若病变为非高血流,供血动脉太细或行径弯曲度较大或分支太多,微导管难以到达供血动脉时可采用:①将导管末端用水蒸汽塑成角度不同的弯曲使之易于进入供血动脉;②压迫对侧颈总动脉;③经导管加压注射生理盐水等方法,使微导管准确到位。用小剂量造影剂行超选择造影以观察有无

临床神经电生理学杂志,2008年10月,第17卷第5期1JournalofClinicalElectroneurophysiology(China),October2008,Vol.17,No.5　　　　

供应正常脑组织的动脉分支、造影剂的弥散过程、静脉显影时间等,从而获得畸形血管团的循环时间与容积,籍此计算出畸形血管团的血流速度和血流量,作为选择NBCA(a2氰基丙稀酸正丁酯)胶浓度的依据。用2%利多卡因行区域性功能闭塞实验和在栓塞过程中实时记录SSEP,如果发现CCT延长或N20波幅降低则判断为SSEP试验阳性,放弃栓塞,阴性者则继续实施栓塞。通过血流导向在透视下或DSA路图(roadmapping)下进行栓塞治疗。对于巨大、高血流多分支供血的AVM采取分次、分期栓塞;对于合并有动脉瘤者先行动脉瘤栓塞或者同时进行栓塞;对于合并有颈外动脉分支供血的AVM,先行颈外动脉供血分支栓塞。技术上采用“三明治”注射技术,注射NBCA胶时,一旦引流静脉出现或NBCA胶返流入供血动脉即停止注射并迅速拔管,以免栓塞正常血管或粘管,术后血管造影以评估栓塞情况。

2　结果　

2.1　影像学结果　

31例AVM病例中,17例(55%)行一期EVET

畸形血管团完全消失(见图1～4),3例(10%)行二期EVET有2例畸形血管团完全消失,2例(7%)行三期EVET畸形血管团完全消失。以最后一期EVET后的DSA资料统计栓塞程度,畸形血管团完全消失(100%栓塞)19例(61%);70%～99%栓塞的7例(23%);30～69%栓塞的4例(13%);≤29%栓塞的1例(3%)。

　　　　图1　右颈内动脉造影示颞顶部大片状

异常染色,显示AVM影

　　　　图2　术后右颈内动脉造影示AVM

影消失,大脑中动脉供血

图3　右颈内动脉造影示额顶部异常染色,显示AVM形

　　　　图4　术后右颈内动脉造影示动静脉

畸形影消失,大脑中动脉供血

2.2　SSEP监测结果　

术中波幅无变化17例,5例出现CCT延长,经处理后好转,继续进行二、三期EVET。8例出现

261

临床神经电生理学杂志,2008年10月,第17卷第5期1JournalofClinicalElectroneurophysiology(China),October2008,Vol.17,No.5　　

CCT延长并N20波幅降低,1例出现N20波消失,此9例仅作一期EVET。

2.3　并发症　

2例术中出现血管痉挛,经过镇静、扩血管、降压等处理均未留下后遗症。1例术后出现偏瘫、语言功能障碍等神经功能损害,经扩容、解痉、改善微循环、针灸、功能锻炼等治疗后基本恢复。1例术后出现正常灌注压突破,最后因出现肾功能衰竭,消化道大出血等并发症死亡。

2.4　随访结果　

治疗后用电话或书信方式随访6个月至5年。用格拉斯哥预后量表(GOS)评价:5分为良好,能工作学习,28例(90%);4分为中残,生活能自理,2例(7%);3分为重残,需照顾(0例),2分为植物生存(0例);1分为死亡,1例(3%)。其中12例合并有癫

的患者完全栓塞后,9例发作停止,3例偶有发作。

3　讨论　

AVM是神经外科常见的血管性疾病,可导致患者死亡和永久性神经功能缺陷[2,3]。目前多数学者认为[4,5],显微外科手术切除AVM技术已趋成熟,在治疗AVM中仍居重要地位。手术病死率≤12.5%,病残率为3%～30%[6]。手术治疗AVM的主要目的是消除再出血的危险性并根除盗血。大部分研究[7,8]都表明手术效果与术后并发症与AVM的大小、所在部位、静脉引流、是否合并动脉瘤都有一定关系,尤其是与AVM大小的关系更为显著。Shi[9]认为,一定大小的颅内血肿可使AVM切除更为容易。文献报道AVM直径小于3cm的患者,手术全切率达94%～98.4%,病残率仅为1.5%;对于直径大于3cm的患者,术后死亡率为3.6%,病残率达18%[9]。Demeritt[10]报道单纯手术41例(S2M分级:Ⅲ-Ⅳ占68%)GOS评价良好率为66%。国内赵继宗等[11]对接受手术切除的1255例AVM患者进行回顾分析指出,对S2M分级为Ⅰ-Ⅱ者预后良好率为92%～100%,对Ⅲ-Ⅳ级者预后良好率为88.6%～73%,Ⅴ级患者良好率为

57.1%,死亡率为4.8%。可见对于手术切除深部

巨大(直径>6cm)的、有多支供血动脉的、高流量的AVM患者,目前仍具有较高危险性,就有必要开展其他的治疗方法。

目前脑AVM的治疗方法不断增多,除显微外

262

科手术切除外,血管内介入疗法也正在广泛应用。随着微导管的改进、插管技术的提高以及栓塞材料的完善,血管内栓塞治疗日益成为脑AVM的主要治疗手段。血管内治疗技术不仅可以作为术前栓塞的手段,相当一部分患者还可以单纯经血管内治疗技术完全栓塞而达到形态学治愈。根据Wik2holm[12]的标准所谓形态学治愈是指经栓塞治疗后无异常的血管团及动静脉短路存在,无与AVM相关的颅内出血发生。文献报道这部分患者只占全部AVM血管内治疗患者的4%～19%[13,14]。尽管Deruty等对67例脑AVM患者采用综合治疗得出因栓塞导致并发症的占所有栓塞病例的25%,死亡率为8%,但他们还是认为脑AVM的治疗应从外科切除转移到血管内栓塞,其中一个解释为血管内技术在大多数分级为高级别的病例中现在仍被应用。本组资料显示,31例脑AVM病例中行血管内栓塞治疗即可将畸形血管团完全消除者17例(55%),单独用血管内治疗方法将畸形血管团100%栓塞者19例(63%),病人恢复良好的病例28例(90%),中残2例(7%)死亡1例(占3%)。可见形态学治愈率和随访后GOS评价良好率都高于国内外同行所报道的水平,而致残率、死亡率远远低于相应的文献报道。这可能与如下因素有关:

①在栓塞前作3D2DSA[15,16]以了解病灶情况,指导栓塞剂浓度的配剂,详细检查神经功能、作SSEP、EEG、MRI等评估病人的一般情况。在功能区病例术前需测定脑耐受缺血的情况,在Matas试验时加用SSEP测定,观察CCT及N20波幅的改变来判断半球耐受缺血的情况,待半球缺血耐受无明显异常(Matas试验能耐受15～20min)时再行EVET。

②EVET时,对AVM位于功能区的患者,如果发现有肢体麻木、偏瘫、意识丧失等神经功能缺失的情况再放弃EVET,这样可能已经造成不可逆的损坏,而在SSEP的监测下进行,首先因其不受麻醉状况的影响,其次电生理的变化早于功能及形态学的变化,可早期发现,及时停止EVET,不易造成不可逆的损害。

③栓塞后使血压维持在12/8kPa(90/60mmHg)左右以防止正常灌注压突破的发生。

④导管技术的操作熟练程度以及经验的积累,实践证明理想的NBCA胶注射速度应等于被栓塞

临床神经电生理学杂志,2008年10月,第17卷第5期1JournalofClinicalElectroneurophysiology(China),October2008,Vol.17,No.5　　　　

畸形血管团内血流速度,NBCA弥散成铸型的好坏是AVM的EVET成功与否的关键[17]。如注射速度太快易导致NBCA返流而闭塞动脉主干,而速度太慢又使NBCA被血流稀释而影响疗效[18],理想的注射容量是NBCA的用量等于畸形血管团容积。

总之,我们通过对神经电生理结合影像学研究,术前测定,术中跟踪监测,提高脑血管造影诊断的准确性,准确反映脑组织功能和病变的程度,粗略估计手术可能导致的损伤,EVET所致血流供应对脑功能的影响,减少手术的并发症,为患者提供最佳的个性化的治疗和康复方案,最大程度地改善患者预后,取得良好的临床效果。

4　参考文献

[1]　王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005.

262-263.[2]

BrownRD,WiebersDO,TornerJC,etal.Frequencyofin2tracranialhemorrgageasapresentingsymptomandsubtypea2nalysis:apopulation2basedstudyofintracranialvascularmal2formationsinOlmstedcounty,Minnesota[J].JNeurosurg,1996,85:29-32.

[3]　MastH,KoenneckeHC,MeiselJ,etal.ZurtherapieZerebraler

arteriovenosermalformationen[J].Nervenarzt,1998,69:287-295.

[4]　StapfC,MohrJP.Newconceptsinarteriovenousmalforma2

tions[J].CurrOpinNeurol,2000,13:63-67.

[5]　赵继宗,王忠诚,王硕,等.栓塞与手术切除联合治疗巨大脑动

formation[J].Stroke,2000,31:2361-2364.

[8]　SchallerC,SchrammmJ,HaunD.Significanceoffactorscon2

tributingtosurgicalcomplicationsandtolateoutcomeaftere2lectivesurgeryofcerebralarteriovenousmalformations[J].JNeurolNeurosurgPsychiat,1998,65:547-554.

[9]　ShiYQ,ChenXC.Aproposedschemeforgradingintracranialarte2

riovenousmalformations[J].JNeusurgery,1986,65:484-489.[10]　DemerittJS,PileSJ,MastH,etal.Outcomeanalysisofpre2

operativeembolizationwithN2butylcyanoacrylateincerebralarteriovenousmalformatrions[J].AJNR,1995,16:1801.

[11]　ZhaoJZ,WangS,SuiDL,etal.Clinicalcharacteristicsand

surgicalresultsof2086patientswithcerebralarteriovenousmalformation[J].ChinJNeurosurg,2004,20:113-117.

[12]　WikholmG.Occlusionofcerebralarteriovenousmalforma2

tionswithN2butylcyano2acrylateispermanent[J].AJNR,1995,16:479-482.

[13]　FounierD,TerbruggKG,WillinskyR,etal.Endova2scu2

lartreatmentofintracerebralarteriovenousmalformationex2periencein49cases[J].JNeurosurg,1991,75:228-233.

[14]　FrizzelRT,FishurWS.Curemorbidityandmortalityassoci2

atedwithembolizationofbrainarteriovenousmalformations:areviewof1246patientsin32seriesovera352yearperiod[J].Neurosurgery,1995,37:1031-1039.

[15]　CosteE,GibonD,LeclercqX,etal.3Dreconstructionofthe

encapsulatingcontourofarteriovenousmalformationsforra2diosurgeryusingdigitalsubtractionangiography[J].IntJRa2diatOncolBiolPhys,2002,50(1):247-255.

[16]　杨华,刘健,莫业和,等.脑动静脉畸形的三维影像特征及其对

栓塞治疗的评估[J].中华外科杂志.2002,40(9):719-720.

[17]　凌锋,李铁.介入神经放射影像学[M].北京:人民卫生出版

脉畸形[J].中华神经外科杂志,1997,10:6.

[6]　SchallerC,SchrammJ.Microsurgicalresultforsmallarteriove2

nousmalformationsaccessibleforradiosurgicalorembolizationtreatment[J].Neurosurgery,1997,40:664.

[7]　HartmannA,StapfC,HofmeisterC,etal.Determinantsof

neurologicaloutcomeaftersurgeryforbrainarteriovenousmal2

社,1998.137-145.

[18]　DuffnerF,RitzR,BornemannA,etal.Combinedtherapyof

cerebralarteriovenousmalformation:histologicaldifferencesbetweenanon2adhesiveliquidembolicagentandn2buty22cyano2

acrylate(NBCA)[J].ClinNeuropathol,2002,21(1):13-17.

临床神经电生理学术语(25)

Swave　慢波

saclade　快速扫视

为slowware之缩写,其意义分三个方面:①在脑电图上,将0.5～3.5Hz的δ波和4～7.5Hz的θ波合称为慢波。②在诱发电位上,电刺激末梢神经所记录到的反应波中,比H波和F波潜伏期更长的波也称慢波,实则是其晚成

分(latecomponent)。由于出现这种波的刺激阈值高而伴有

当视野范围出现视觉目标时,为将视觉信息快速集中到视网膜中心而自动产生的快速眼球扫视运动,其控制中心普遍认为是上丘黑质网状结构。

SAS　睡眠窒息综合征

sleepapneasyndrome的缩写。satellitepotential　卫星电位

疼痛,临床很少应用。用猫作实验,H波的潜伏期为10ms时,慢波的潜伏期为13～15ms。③在事件相关电位检测中,P300后的也叫慢波(S波)。由于S波所指太广泛,应用时应具体描述。

即晚成分,且以用晚成分为好。

saw2toothwave　锯齿波,锯齿状波

与锯齿状电活动同义。

263