医疗保险思考

来源： 作者： 日期：2011-07-15 我来说两句(0条)

在建设社会主义和谐社会和建设社会主义新农村的形势下，近年来国家加大了对在城市就业农民工的社会保障力度，开始筹划对农民工实行全方位的社会保障措施，党的十六届六中全会在全面分析了我国当前的新形势与面临主要任务基础上，讨论并通过《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》，其中“农业、农村、农民”问题被摆在了非常重要的地位。劳动和社会保障部办公厅于2006年5月16日颁发《关于开展农民工参加医疗保险专项扩面行动的通知》(以下简称《通知》)，明确指出争取2006年底农民工参加医疗保险的人数为2000万，并争取2008年底实现全面覆盖与城镇用人单位建立劳动关系的农民工[1]。2007年3月，全国人大十届五次会议上，农民工问题再次被列入政府工作报告，成为这届政府的一个重要工作目标。《通知》提出的农民工医疗保险对于我国来讲是一个新生事物，也是具有中国特色的医疗保险模式，推行农民工医疗保险的难度比较大，突出表现在农民工社会属性的特殊性和高度流动性。

1、农民工专项医疗保险的制度设计

1.1国家农民工专项医疗保险背景与制度设计

农民工医疗保险是在城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗基础上的专项医疗保险，其制度设计基础在于农民工的特殊属性与目前医疗保险制度的城乡二元结构模式。2006年国家提出农民工医疗保险专项扩面工作时，城镇职工医疗保险已相对完善、新型农村合作医疗覆盖率偏低和城镇居民医疗保险尚未全面启动，而农民工对医疗保险的需求非常强烈[2]。在此背景之下，国家提出农民工专项医疗保险，并明确要各地根据实际，“要积极探索完善农民工参加医疗保险和新型农村合作医疗的衔接办法和政策，确保参保农民工享受相应的医疗保险待遇。”因而从国家层面来看，农民工医疗保险的制度，主要是在统筹城乡发展的基础上，以省会城市和大中城市为重点，以农民工比较集中的加工制造业、建筑业、采掘业和服务业等行业为重点，以与城镇用人单位建立劳动关系的农民工为重点，统筹规划，分类指导，分步实施，全面推进农民工参加医疗保险工作;在时间上，争取用两年多一点的时间，快速实现农民工医疗全覆盖。

农民工医疗保险的基本原则是低费率、保大病、保当期、以用人单位缴费为主，解决农民工大病医疗保障为重点，积极将农民工纳入医疗保险制度范围。农民工

医疗保险基金管理，在确保足额征缴前提下，纳入医疗保险基金统一管理，并结合社区卫生服务事业发展，积极探索切实有效的农民工就医管理方式，以方便参保农民工就医。要根据农民工流动就业的特点，探索农民工异地就医的医疗费用结算方式，为患病后自愿返回原籍治疗的参保农民工提供方便快捷的医疗费用结算服务。对农民工参加医疗保险工作中出现的新情况和新问题，要及时分析研究，不断完善政策和加强管理，确保制度平稳运行。将硬性的扩面指标分解到各统筹地区，各省(区、市)要按照部社保中心的规定，调整统计口径，建立专门的工作制度。农民工参加医疗保险情况每月要向部社保中心报告。

1.2各地区农民工医疗保险的制度设计

《关于开展农民工人员参加医疗保险专项扩面行动的通知》对各地农民工医疗保险从时间与指标上给出了一个硬性的规定，特别是2006年给出的农民工医疗保险覆盖数量强制性指标，更是督促各地在不到半年的时间内，结合本地农民工的数量和流动规律，快速制定农民工医疗保险制度，并强制实施。但是，各地区由于社会医疗保险模式不同，对农民工的医疗保险制度设计存在很大的差异。

1.2.1农民工医疗保险的覆盖人群

根据《通知》的要求，各地区首先是考虑在城市相对稳定的就业人群，从镇江、九江的“两江模式”看，江西省按照劳动保障部专项扩面行动工作要求，重点推进农民工较为集中的加工制造业、建筑业、采掘业和服务业中与用人单位建立劳动关系的农民工参加医疗保险，在市、县统筹地区经办机构完成本统筹地区管理的用人单位建档工作的基础上，完成农民工较多的用人单位的参保问题。镇江则根据农民工的流动性特点，分类实施不同的医疗保险政策，对已经与用人单位建立稳定劳动关系的农民工，用人单位按城镇职工基本医疗保险的办法参保，即参加统帐结合的基本医疗保险，同时参加大病医疗统筹;对流动性大或暂时无力参加基本医疗保险的农民工，应参加城乡居民合作医疗保险，并要求农民工子女参加所在学校统一的学生少儿合作医疗保险。

其它地区，比较典型的是天津、宁夏模式。《天津市农民工医疗保险办法》规定，农民工医疗保险应该覆盖以下人群：符合国家规定劳动年龄的年满18周岁的农民工，或经批准招用的年满16周岁未满18周岁的未成年工，并与用人单位形成一年以上稳定劳动合同关系或形成事实劳动关系的农民工。而宁夏则强调自治区境内的所有城镇用人单位所雇用的农民工，并以用工时间3个月为…

宁夏则根据农民工务工时间是否满3个月，分别实施不同的政策，大于3个月的，建立的农民工大病住院保险或参与城镇职工基本医疗保险，少于3个月的，参加原籍农村新型合作医疗，费用由用人单位依照国家有关政策规定缴纳。灵活就业的农民工可以个人身份，按照当

地城镇从业人员个人缴费参保办法参加城镇基本医疗保险，农民工大病住院保险统筹基金不建个人账户，不计年限，缴费当期享受相关待遇。大病住院保险统筹基金筹资费率一般不超过统筹地区上年在岗职工平均工资

1%。其中用人单位承担90%，个人承担10%。个人缴费部分由用人单位代扣代缴。

1.2.3农民工医疗保险的基金使用管理

各地区在根据农民工就业特点的基础上，采取了灵活的医疗保险政策，农民工大病住院保险统筹基金纳入社会保险基金财政专户，专款专用。从具体的基金使用管理政策时间来看，多数处于2006年年底和2007年年初，这时我国新型农村合作医疗覆盖率也在快速提高，城镇居民医疗保险开始论证实施，因而各地在基金使用的管理上，普遍结合现行的医疗保险制度，给出了基金使用管理模式。镇江规定，农民工达到国家法定退休年龄时，符合“男30年、女25年”的最低连续缴费年限，退休后不再缴纳基本医疗保险费，并继续享受规定的基本医疗保险待遇。农民工在终止或解除劳动合同后，应根据本人意愿，给予保留医疗保险关系，或者随同转移个人账户、接续医疗保险关系;对无法转移、接续医疗保险关系的，可以将个人账户余额一次性支付给本人，农民工参加城乡居民合作医疗保险后，具备条件时，也可补缴一定保费后转入统帐结合的基本医疗保险。青岛市根据部分农民工将选择在城市退休定居的城市化进程中的必然现象，设置了转换通道。外籍农民工参加大病医疗保险后，本人愿意改按城镇职工模式参加基本医疗保险并按基本医疗保险规定缴费，可以享受城镇职工基本医疗保险待遇，本人按规定补缴基本医疗保险与大病保险之间的差额部分后，以前大病统筹缴费年限可累加计算。

江西省规定对农民工异地就医的费用结算办法，方便了患病农民自愿回原籍治疗，提高基金使用效率，加强基金的监管。宁夏明确了专项医疗保险不予覆盖的范围，除急诊、抢救外，原则上在单位所在社区卫生服务中心住院就诊，需要向上一级医疗机构转诊转院，须经所在社区卫生服务中心医疗机构转诊。参保农民工在保险有效期内患病自愿返回原籍治疗的，医保经办机构可按返回原籍前住院医疗费用中医疗保险支付的平均日费用与保费有效期(剩余部分)一次性返还不超过30天的医疗费用，并终止农民工大病住院保险关系。

2、各地农民工医疗保险制度设计缺陷分析

农民工医疗保险的提出，也反映了我国社会医疗保险模式兼容性差的问题。我国社会医疗保险在地区模式之间、保险制度之间存在明显的兼容性问题。从当前各地正在实施的农民工医疗保险办法看[3]，多数是针对农民工流动性与工作时间的稳定性对农民工的医疗保险办法实施不同的保险政策，如果不能纳入城镇基本医疗保险覆盖范围，则实行账户结算的方式，由此引发了系列的问题。

2.1医疗保险的统筹层次不适合农民工医疗保险

无论是从城镇(职工)基本医疗保险，还是农村新型合作医疗，直到农民工医疗保险，承保层面仍然多数停留在县市级水平上，地区与地区之间相对独立，造成… 2.4农民工就业周期与保险周期存在不一致性

从保险精算的角度，医疗保险是建立在疾病风险基础上达到风险共担的目的，从目前精算的实际数据看，多数是以年度为数据依据，按照年度缴费与报销使用。但是，农民工的就业特征往往与缴费年度存在很大的不一致性，特别是短期务工人员，问题更为突出。如果强调所有用工单位必须为其缴纳医疗保险费用，则会出现以下几个两难问题，如果按照月进行缴费，农民工短期失业期间的缴费与报销问题如何处理?如果是按照年度缴费，现用工单位不满一年怎么办?从当前各地区实行的大病统筹缴费办法看，基本上是按照年度缴费，这与农村新型合作医疗和城镇居民医疗保险是一致的，也有助于农民工医疗保险的制度转换，但如果这样，是不是第一用人单位可能会过多地承担了农民工医疗保险的费用，而后续的用工单位可以搭乘前一用工单位的便车，而免于为农民工缴纳医疗保险费用。

总之，在我国建设社会主义和谐社会、社会各项保障事业正在加快完善步伐的大背景下，作为一个特殊社会群体的农民工医疗保障问题，还存在很多需要深入研究和逐步完善的方面，本研究主要是从农民工的流动与就业特征和社会医疗保险制度的兼容性角度提出农民工医疗保险制度设计中存在的部分问题。 &…