工程项目： 分包商 分包合同金额： 序 总号 项 合同编号： 申请表编号： 所属月份： 计算基数 费率 上期累计 本期发生 本期累计 摘要 1 合约内工程造价 变更增加工程造工 程 款 价 <1> 2 3 4 5 6 7 8 <2> 工程总造价 <1>+<2> 预付款 保修金 其它 工程款 <3>+<4>-<5>-<6> 总包管理配合费 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 代扣材料费 料具、机械租凭费 扣 款 现场管理费 临建、维修费 规费 罚款 水电费 其它 税金 扣款小计 <8>+...<17> 应付工程款 本期付款（大写） <7>><18> 备注 制表 总包部各部门 ♦・・ 分公司分管领导： 分公司各部门 ・,, ・・・ 分公司经理
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