介入诊疗质量评价及持续改进措施表4

类别 项目 受检部门 介入诊疗质量评价与分析 具 体 内 容 受检时间 监管部门 2013.04 介入科 医务处 诊疗质量分析本月静脉造影60例，下腔静脉滤器植入5例，取出4例，髂静脉支架置入2例，其中1例外院转来，下腔静脉内血栓形成，行下腔静脉血栓抽吸术，静脉血栓治疗有效率87%；动脉造影17例，动脉PTA和支架置入治疗7例，1例左髂动脉瘤行覆膜支架瘤体隔绝术，动脉置管溶栓6例，综合介入32例，射频消融3例，为诊断需要行经皮穿刺活检21例。神经血管造影24例，神经血管介入治疗4例，1例患者左侧颈内动脉海绵窦瘘，行球囊封堵术；胃冠状静脉曲张行经皮肝穿刺胃底静脉栓塞术1例，胃肠营养管置入3例。本月170例患者接受介入诊断或治疗。对老龄患者、下肢动脉硬化闭塞症患者、糖尿病患者使用等渗对比剂威视派克，所有患者未发生对比剂过敏和对比剂肾病。 诊断符合率达到100%。无介入诊疗相关并发症发生。适应证符合率100% 严格掌握介入诊疗的适应症。 对肾功能较差的患者使用等渗对比剂并且控制总量，术后充分水化处理。 预期目标：严格按照介入诊疗规范操作。避免潜在医疗风险。严格掌握介入诊疗适应症。加强医患沟通。 整改方案：1.进一步学习介入诊疗规范、质量安全管理制度。2.做好患者沟通，鼓励患者喝水多小便促进对比剂排泄。 整改时间：2013-5-7至2013-5-31 完成目标的具体措施 检查目标完成情况 科室质控员签名： 科室主任签名： 年 月 日

存在问题 改进措施 1、 定期学习《介入诊疗规范》，质量安全管理制度、医患沟通制度、熟知授权执业范围。 2、定期考核对规范和流程的知晓率和具体落实。熟练操作每一个步骤。严格掌握适应证。 质控组检查反馈或医院质量考核结果： 通过上述措施，介入科诊疗医师基本掌握介入诊疗规范内容及处置流程，合理安排病人检查及治疗时间，避免潜在医疗风险。持续改进有成效，无违规操作事件发生。 达标：诊疗质量管理落实到位，持续改进有成效，满足医院对介入诊疗的需求。 需进一步改进的问题或出现的新问题： 介入诊疗人员继续加强诊疗技术规范、质量安全制度的学习和落实。 评价