特种设备安装改造维修告知书(TSZS002-2003)

特种设备 安装改造维修告知书

施工单位： 设备种类： 施工类别： 告知日期：

国家质量监督检验检疫总局制

工 程 情 况 工程名称 建设单位名称 建设单位地址 工程负责人 工程设计单位 合同编号 主要施工项目 工程计划施工日期 开工 竣工 电 话 合同签订日期 设 备 数 工程总预算(万元) 土建 设备 施工单位基本情况 单位名称 单位地址 组织机构代码 许可证编号 法定代表人 许可证有效期 现场施工组织 施工机构名称 施工机构地址 电 话 施工现场负责人 现场技术负责人 传 真 移动电话 移动电话 施 工 分 包 施工项目 分包单位名称

组织机构代码

设 备 情 况 序 号 设备级别 设备名称 设备代码 设备地点 设备制造单位 组织机构代码 序 号 设备级别 设备名称 设备代码 设备地点 设备制造单位 组织机构代码 序 号 设备级别 设备名称 设备代码 设备地点 设备制造单位 组织机构代码 序 号 设备级别 设备名称 设备代码 设备地点 设备制造单位 组织机构代码

4 3 2 1 设备类别 设备品种（型式） 设备型号（参数） 单位内编号 制造编号 制造日期 设备类别 设备品种（型式） 设备型号（参数） 单位内编号 制造编号 制造日期 设备类别 设备品种（型式） 设备型号（参数） 单位内编号 制造编号 制造日期 设备类别 设备品种（型式） 设备型号（参数） 单位内编号 制造编号 制造日期

土建工程施工单位 项目名称 单 位 名 称 组织机构代码 监理或验收项目 土建工程监理或验收单位 单 位 名 称 组织机构代码 序号 提交的文件资料 文 件 资 料 名 称

篇幅或页数

现场管理、专业、作业人员情况 作业项目 姓 名 身份证编号

持 证 作 业 类别（方法） 级别（项目）

在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。 施工单位法定代表人： 日期： 施工现场负责人： 日期： 现场技术负责人： 日期： 备 注 安全监察机构意见 接受告知书人员： 日期： 意见： 意见通知书编号： 发出意见书日期：