麻醉科

见表4 扣分 得 标准 分 1.科主任负责质量管理与持①科主任不了解全面质量管 1 续改进工作，落实“医疗质量理内容或不清楚科室质量管 管理与持续改进方案”内容要理重点，对质量存在问题的 求，建立科室质量管理小组及改进缺乏计划性 制度，体现全面质量管理与持②缺科室质量管理小组及制1 续改进 度 4 ③科室质量管理小组未按 1 PDCA循环开展有效质量管理 活动 ④科室质量存在问题改进力 1 度不够，相同质量问题重复 一、 出现无改进 质 2 1 .每月召开1次科室质量与①未按规定召开科室质量与1 量 安全工作会议，内容要体现全安全工作会议 管 面、全过程质量管理，有记录 ②缺改进工作措施及督办记1 理 3 录 （20） ③未体现全面、全过程质量1 管理 3 3..建立麻醉医师资质管理①缺麻醉医师资质管理评价1 及评价制度及组织，按照评价制度 方法及程序对麻醉医师的资②未建立麻醉医师资质管理1 质和能力进行评价。落实“住评价组织织 5 院医师规范化培训方案”，有③缺麻醉医师资质管理评价1 记录。医院每半年进行抽查考记录 核1次 ④缺住院医规范化培训记录 1 ⑤抽查不合格，每人次扣1 0.5分 项目 基本要求 缺陷内容 分值 8 4.制定全员培训计划和员工的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室技术水平和能力的项目。有临床工作统计资料。全员参与质量管理与持续改进的全过程 7 3 二、 医 疗 7 规 范 （25） 8 ①缺全员培训计划、员工的培训规划或无知识更新内容 ②员工对质量管理要求不熟悉 ③未开展新技术新业务工作培训 ④无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程 ⑤缺乏代表科室技术水平和能力的项项目 ⑥无科室工作统计资料 1.有麻醉诊疗常规和操作规①缺诊疗常规和操作规范 范，能熟练运用诊疗常规和操②未落实诊疗常规和操作规作规范指导临床工作 范 ③缺诊疗常规和操作规范培训情况记录 2.有合理使用品的规①缺合理使用品的规范，有督查记录及处理措施 范 ②无合理使用品的督查记录及处理措施 3.有麻醉设备操作规程，员工①缺麻醉设备操作规程 能熟练操作麻醉设备，有使用②员工不能熟练操作麻醉设记录。麻醉与术中生命监护系备，抽考每人次不合格扣1统、空气调节系统定期保养，分 有记录，手术药品和器材有适③缺麻醉设备、术中生命监度储备 护系统和空气调节系统使用保养记录 ④手术药品器材储备不足 4.制定具有专业特色的医院①缺医院感染控制管理方案感染控制管理方案或制度、重或制度、重点措施及应急预点措施及应急预案，有对感染案 控制缺陷进行整改与效果再②缺针对感染控制缺陷进行评价的制度和程序，并落实到整改与效果再评价的制度和位。对员工进行医院感染控制程序 教育，有记录 ③每项制度落实不到位扣1分 ④未对员工进行医院感染控制教育或缺相关记录 2 1 1 2 1 1 3 3 1 1 2 1 2 2 2 2 2 3 1 1.医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记，讨论 10 三、 医 疗 8 安 全 （40） 2.有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师权限。患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成 3.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性 4 4 4.建立“危重患者管理制度”对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科 5.建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度” 2 ①员工对《条例》内容不了解 ②缺科室组织学习《条例》计划及记录 ③医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程序 ④未制定“医疗差错及事故报告处理制度“ ⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序 ⑥未建立医疗差错及事故登记本 ⑦医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分 ⑧未登记、讨论发生的差错事故 ①缺麻醉方案确定过程或实施流程 ②缺麻醉医师分级管理制度 ③未落实麻醉方案确定过程或实施流程 ④未落实麻醉医师分级管理制度 ⑤改变麻醉方案未按规定进行 ①员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解 ②异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣0.5分 ①缺“危重患者管理制度” ②科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，每漏报1次扣0.5分 ①缺“新技术新业务准入管理制度” ②缺“新开展有创操作报批制度 ③员工对制度内容不了解或未执行，每发现1人次扣0.5分 1 1 1 2 1 1 2 1 3 2 1 1 1 2 2 2 2 1 1 2 4 四、 医 疗 核 心 制 ①缺科室处理急危重症患者应急预案 ②员工对处理急危重症患者应急预案不熟悉。抽考每人次不合格扣0.5分，扣完为止 8 ③未进行模拟训练，出现应急情况忙乱无章 ④对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理 ⑤缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或联系通讯工具不畅通 1 1 .重要制度健全：具有会诊重要制度不健全，每缺一项制度、病例讨论制度、麻醉管扣0.5分 理制度等工作制度，要求科内 ②工作中有违规表现，发现3 员工了解并得到落实 一人次扣0. 0 5分 ③工作人员对科室重要制度内容不了解 6.履行各项告知程序，充分尊重患者权益。知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书中。术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话 7.处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以便出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位 ①对告知内容不了解，每人次扣0.5分 ②未落实告知程序，每例次扣0.5分 ③非规定人员与患者、家属或其委托人进行术前谈话及签字，每人次扣0.5分 1 1 2 2 2 1 1 2 1 1 1 度 （15） 6 2 2.术前麻醉查房：接到手术通知单后，麻醉师应按要求进行术前访视，通过充分的术前检查对病情进行评估，决定适宜的麻醉方案，并记录于病历，由主治医师以上人员签字确认。确定麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状态，对麻醉、处置的适宜性应进行讨论，选择最适宜的时机与麻醉方法。与患者或家属谈话，同意后签订手术麻醉同意书，开出术前用药，并准备麻醉器械。落实查对制度。每个患者外科手术时必须有麻醉方案（计划），重点是全麻、危重患者、新开展手术及特殊患者 3.术中管理：术中应监测患者生理状态，进行麻醉效果评定，发生意外情况及改变麻醉方式要按规定流程进行。要由具备资格的医师负责谈话，落实查对制度 ①未进行术前麻醉查房 ②未签订手术麻醉同意书 ③未选择适宜的麻醉方法和麻醉方案 ④麻醉方案未经主治医师以及上人员签字确认 ⑤缺术前麻醉访视记录 ⑥未执行术前查对制度 1 1 1 1 1 1 4 4.术后随访：麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对苏醒的判断有具体判断基本标准（意识状态、血压、呼吸状态等）。应按规定时限去病区查看手术患者，并向责任护士交待注意事项，防止发生麻醉并发症，并做记录 ①术中未作麻醉效果评定或0.5 未对患者生理状态未进行监 测 ②缺术中麻醉记录及效果评0.5 定记录 ③术中意外处理术中改变麻0.5 醉方式时未进行谈话及签字 ④未落实查对制度 0.5 ①缺苏醒判断标准 1 ②未监测患者术后麻醉复苏1 阶段的生理状态 ③未按规定时限查看患者 0.5 ④未向责任护士交待术后注0.5 意事项 ⑤缺术后随访记录 1