日期： 年 月 日
幼儿姓名 幼儿性别 民族 出生日期 是否在职职工子女 所报年龄班 幼儿年龄 出生所在地 户口所在地（省市区） 非农业户口类型 国籍／地区 岁 月 父： 户口类型 籍贯 幼儿身份证号码 血型 有无发育障碍 高烧有无抽搐现象 健康状况 是否特殊体质 是否独生子女 是否扶贫对象 是否孤儿 是否残疾幼儿 残疾类别 有无家族遗传病史 有无食物过敏史 有无药物过敏史 港澳台侨外 监护人姓名 母： 父: 父亲工作单位 监护人身份证号码 母: 父： 母： 母亲工作单位 父： 监护人有无家族遗传病史 监护人电话 母： 现家庭居住地址
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