辽宁省安全技术防范设施

市 编号

辽宁省安全技术防范设施 设计/施工资质证申请书

单位名称: （公章） 法人代表： （印章）

单位地址： 邮政编码： 联 系 人： 联系电话： 传 真： 填报日期：2012年 月 日

辽宁省社会公共安全产品行业协会印制

填 写 要 求

1、 辽宁省安全技术防范设施设计/施工企业资质分为壹级、贰级、叁级三个等级。初次申办的企业，请申报叁级。

2、 《辽宁省安全技术防范设施设计/施工资质证申请书》是辽宁省社会公共安全产品行业协会评定安全技术防范设施设计/施工企业资质的基本审议文件，必须按要求如实填写。

企 业 概 况

表1

单位名称 注册资金 企业网址 申请设计、 施工级别 企业职工人数 高级 工程师 工程师 成立时间 企业邮箱 办公场所面积 助理 工程师 技术员 其他 合计 从事安全技术防范设施设计、施工技术人员名单

表2 姓名 性别 年龄 政治 面貌 文化 程度 技术 职称 所学专业 现从事 工作岗位

已设计、施工的技防设施基本情况

表3

建设单位 投资额(万元) 完成时间 检测单位 验收部门 运行情况

用于技防设施设计、施工的主要设备和工装明细表

表4 名称和规格、型号 数量 制造单位及出厂时间 启用时间及现状

本单位生产并应用于技防设施的产品基本情况

表5 产 品 名 称 型 号 主 要 性 能 检测及批准单位 运 行 情 况

表6

申 请 单 位 意 见 省 行 业 协 会 意 见 （盖章） 年 月 日 （盖章） （应注明申请何种资格等级） 年 月 日 省 厅 技 防 办 备 案 签 章 （盖章） 年 月 日