《中外医学研究》第ｌ４卷第３２期（总第３２８．￣Ｊ）２０１６年１１月 综 述Ｚｏｎｇｓｈｕ 神经内科ＩＣＵ患者下肢深静脉血栓预防及护理 何玲玲① 【摘要】本文通过探讨神经内科ＩＣＵ患者ＤＶＴ的预防及护理后发现，护理人员与医生及康复师密切配合，对ＩＣＵ患者采取营养支持和液体管 理、肢体早期康复训练、机械性预防、合理药物预防、血管保护等综合干预措施，可以有效降低了下肢ＤＶＴ的发生率，提高患者的治疗满意度，改 善患者的生活质量，降低下肢深静脉血栓的发生概率，帮助患者早日康复，具有较高的临床应用价值。 【关键谪】神经内科ＩＣＵ患者；ＤＶＴ； 高危因素； 预防； 护理 ｄｏｉ：１０．１４０３３４．ｃｎｋｉ．ｃｆｍｒ．２０１６．３２．０９２ 文献标识码Ａ 文章编号１６７４—６８０５（２０１６）３２—０１６１—０３ 深静脉血栓形成ｆｄｅｅｐ ＶｅｎＯＨＳ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＤＶＴ）是深静脉中 血液无法正常凝结出现的静脉货流障碍疾病，对患者的生活质 量影响比较大，严重时会导致患者死亡『１１。文献［２】报道，ＩＣＵ 患者ＤＶＴ的发病率为３１％，远高于普通人群。神经内科ＩＣＵ患 者由于自身的特殊性，并存多项ＤＶＴ高危因素，是肺动脉血栓 栓血症（ＰＴＥ）和ＤＶＴ的高发人群，对ＤＶＴ进行积极的治疗，可 以有效减少ＩＣＵ患者ＤＶＴ发生率。现对神经内科ＩＣＵ患者发生 ＤＶＴ的高危因素和预防护理措施综述如下。 １ 神经内科ＩＣＵ患者发生ＤＶＴ的原因分析 Ｖｉｒｅｈｏｗ理论认为血流淤滞、血液高凝状态、血管内膜损伤 是引起静脉血栓的３个重要因素 】。 １．１血液淤滞 神经内科ＩＣＵ患者因自身疾病原因，常导致意识障碍、运 动障碍，导致患者长期卧床，体位固定；病情危重经常要进行 机械通气；为降低颅内压而取头高位；为了患者安全，防止非 计划性拔管等，躁动患者的约束制动及镇静肌松药应用，使患 者下肢的血液失去肌肉泵的挤压作用，造成血流缓慢，血液淤 滞促进凝血。有研究显示，卧床２周的患者其血栓的发病率明 显高于卧床３天的患者［４】。有报道，卧床时间超过１０ ｄ，ＤＶＴ 发生率可达６０％以上 Ｊ。 １．２血液高凝状态 神经内科患者为减少颅内压力，使用大量的利尿剂和脱水 剂，患者血液黏滞度变大；意识障碍、吞咽障碍患者进食受限、 静脉补液不足，使血容量减少，造成血液高凝状态，易形成双 下肢静脉血栓。 １３血管内膜损伤 ＩＣＵ患者因病情需要频繁进行诊断性抽血，反复、多次穿 刺采血，使血管内膜损伤；刺激性药物长期输入也易造成血管 内膜的损伤，促使血小板黏附和聚集，并释放组织凝血活酶和 其他组织因子，启动外源性凝血系统，导致血栓形成。深静脉 置管易形成血管内膜损伤，损伤后纤维蛋白原与血液中的有形 成分易于黏附、聚集而形成ＤＶＴ。 １．４其他危险因素 因感染因素造成的静脉血栓；高龄患者合并糖尿病、高血 压、高脂血症、冠心病等，动脉粥样硬化，管腔变窄，血流缓 慢，血液黏滞度增高，容易导致血栓形成。 ①桂平市人民医院广西桂平５３７２００ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｆｏｒｅｉｇｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｒｅｓｅａｒｃｈ Ｖｏ１．１４，Ｎｏ．３２ Ｎｏｖｅｍｂｅｒ，２０１６ ２神经内科ＪＣＵ患者ＤＶＴ预防措施 对于ＤＶＴ的治疗，关键在于预防。神经内科ＩＣＵ患者并存 多项ＤＶＴ高危因素，是发生ＤＶＴ的高风险人群。科室要定期 进行ＤＶＴ危险因素、预防、治疗及护理相关知识培训，使监护 室全体医护人员高度重视，掌握下肢深静脉血栓发生机理，保 证各项措施有效落实，严防ＤＶＴ发生。 ２．１高危患者的评估与观察 严密观察并记录患者生命体征的变化；认真观察患者下肢 尤其是活动障碍肢体皮肤颜色、温度、肿胀的变化，注意倾听 患者的主诉，局部有无疼痛、胀感，必要时测量双下肢周径， 发现异常及时报告医生，给予体检下肢深静脉彩超以警惕下肢 ＤＶＴ的形成。 ２．２静脉血液瘀滞预防 对意识障碍、运动障碍、长期卧床患者，每２－３小时翻身 １次，保持患者肢体功能位，护理中注意抬高患肢，增加静脉 回流；与康复师密切配合，进行早期肢体被动运动：每日按时 进行踝关节的背屈、内翻、外翻、旋内、旋外运动，每天锻炼 ２次，每次１５～２０ ｍｉｎ。进行腓肠肌按摩，一手将患者下肢抬高， 另一只手有节律自下而上挤压，挤压与放松交替进行，每次持 续３～５ ｍｉｎ，每天按摩２次。严格掌握约束适应证，留置管路患 者根据保护性约束评估流程，选择合适的约束方法，并动态评 估患者使用约束的必要性，避免不必要的约束制动。 ２．３改善血液循环 重视ＩＣＵ患者的营养支持和液体管理，根据患者的营养评分 制定饮食方案，吞咽功能障碍者给予肠内营养支持，合理选择营 养液以保证患者足够的营养，补水量每天保持１５００～２０００ ｍｌ为 宜。胃肠功能障碍者给予肠外营养，保证患者每日足够的液体 量以防止血液浓缩。重症脑卒中患者早期接受肠外或肠内营养 支持治疗，能够显著改善患者营养供给状况，降低并发症发生 率，减少临床治疗成本和住院治疗时间 】。严密观察并记录患 者的液体出入量，脱水治疗的同时，应注意出入水量及体液平 衡。保持适宜室温，防止过冷、过热等不良刺激。 ２．４避免血管内膜的损伤 （１）提高静脉穿刺的成功率；（２）集中进行静脉采血尽；（３）选 择粗直血管输入强刺激性药物，七叶皂苷钠、甘露醇等强刺激 性药物从深静脉置管内输入；（４）留置深静脉置管输液前抽回血、 用肝素盐水冲管，输液过程中每４小时用肝素盐水冲管，输液 结束用肝素盐水正压封管；（５）每班要观察穿刺部位、重力输液 一１６１— 综 述Ｚｏｎｇｓｈｕ 《中外医学研究》第１４卷第３２期（总第３２８期）２０１６年１１月 度以皮肤下陷Ｉ ｃｍ为准，按压时不可揉擦，忌热敷，用整个指 腹按压。目前有大量的文献资料表明，对于按压时间有不同的 意见，也有认为不按压优于按压。排气方法：现在皮下注射的 低分子肝素大多采用预罐针剂，针管内留有０．Ｉ ｍｌ的空气。注 射前不用排气，可将针头向下，将空气弹至上方，轻轻推注， 推注后少量空气会随着推注将残留在针柄内的药液全部注入皮 下，使药液全部注入，保证了剂量的准确。 ３．４预防肺栓塞的护理 肺栓塞是ＤＶＴ最严重的并发症。为预防肺栓塞的发生，切 忌按摩挤压患肢。护理上注意患者突然出现剧烈胸痛、呼吸困 滴速及置管日期。 ２．５物理性预防措施 大量研究表明物理预防是最安全可靠的预防ＤＶＴ形成的有 效手段，适用于所有卒中患者，尤其适用于少动、制动或长期 卧床的患者，并可在重症监护病房广泛开展 】。采用间歇充气 加压装置，促进下肢血液循环；还能通过增加血液纤溶系统的 活性，起到清除已形成血栓的作用 ］。医护人员使用机械方法 预防ＤＶＴ必须接受专业培训，掌握适应证，做到正确操作，以 保障患者安全及有效性 。 ２．６药物预防措施 目前临床上应用最多的是低分子质量肝素。高出血风险患 难、咳嗽、咯血、发绀甚至休克，应考虑肺栓塞发生，应立即 者首选物理方法预防ＤＶＴ，一旦出血风险降低，就应考虑开始 药物预防［１１１￣ ３护理措施 ３．１一般护理 发生ＤＶＴ患者，要求患者发病１－２周内绝对卧床休息，做 好肢体保暖措施，膝关节避免过度伸直，膝下避免垫硬枕，膝 关节屈曲１０。～１５。，避免过度曲髋，使股静脉呈松弛不受压状态， 利于下肢静脉回流，减轻血液阻滞，缓解患肢肿胀。患肢严禁 热敷、按摩，避免挤压及剧烈活动，翻身、搬动肢体时动作要 轻，以防栓子脱落而造成肺栓塞。 ３．２病情观察 每班测量双下肢同一部位的周径，测量部位为髌骨上缘上 １５ ｃｍ处及髌骨下缘下１０ ｃｍ处，观察患肢皮肤温度、色泽、弹 性及肢端动脉搏动情况，观察肿胀消退情况并记录。并与以前记 录和健侧周径相比较，以判断疗效，为调整治疗方案提供参考。 若发现两侧下肢周径相差０．５ ｃｍ以上时，应及时通知医生［１２］ｏ ３－３用药的护理 抗凝疗法或溶栓疗法期间，密切观察患者有无出血倾向， 发现异常及时报告医生。还应注意观察患者的神志瞳、孔变化， 及早发现颅内出血。ｆ１）溶栓的护理：溶栓过程中，避免不必要 的血管穿刺，避免碰伤、磕伤；注意测血压袖带部位有无出血； 溶栓后栓子松动容易脱落，患者要绝对卧床２周，避免双下肢 用力的动作，禁止双下肢按摩及腹压增加，如咳嗽时腹压增大， 易造成血栓脱落。ｆ２）注射抗凝药物的护理：抗凝疗法可防止血 栓的扩散和新血栓的形成。注射方法及部位：腹壁垂直皮下注 射法，能够减少皮下出血，因为腹部面积大，有丰富的脂肪组 织，脐周有丰富的血管网，药液易于弥散和吸收［１３１０在距脐部 上下５ ｃｍ，距脐部左右１Ｏ ｃｍ，避开脐周１ ｃｍ，用左手捏起腹 部皮肤形成皱褶，右手持注射器垂直进针，回抽无回血，缓慢 注入，注射期间保持皱褶，注射完毕停留１０ Ｓ再拔针。注射间 距：研究证明，采用以患者脐部为中点，作十字线将腹部分成 四个象限，注射时自患者的腹壁从左向右、自上而下，四个象 限顺时针轮换注射，间距大于２ ｃｍ，可减少皮下出血发生率及 出血面积。注射时间：曾有人对１２０名患者的研究证实：皮下 注射低分子肝素采用缓慢注射法，注射时间分别为３０ ｓ和１０ ｓ， 结果显示注射时间３０ ｓ，其皮下出血的发生率降低，平均瘀斑 直径减少。其依据是：缓慢注射药物时，药液在皮下产生较小 的张力，避免因皮下张力过大而药液由穿刺孔溢出，所以出血 发生率低。按压时间和按压力度：用棉签局部压迫３～５ ｍｉｎ，力 一１６２一 通知医生并给予紧急支持性护理，立即生命体征监护、高流量 氧气吸人，急性呼吸窘迫患者给予气管插管或机械通气，建立 静脉通道，遵医嘱输液以维持和升高血压，同时尽量安慰患者， 减轻其恐惧心理，让患者绝对卧床休息，避免深呼吸和剧烈咳 嗽，减少搬动和翻身，积极配合医生做好抢救工作［１４］ｏ如无溶 栓禁忌证，立即给予溶栓联合抗凝治疗。 ３．５心理护理 患者的不良情绪往往会加重血管痉挛，也易发生血栓形成， 因此应加强做好患者的心理护理。护理上要求护士要经常关心、 体贴患者，耐心了解患者的心理诉求，给予相应的心理疏导， 让患者能以良好的心态接受治疗，尽量避免不良情绪影响治疗 效果，增加治疗的信心。 ３．６做好患者转出ＩＣＵ或出院的延续性护理 对患者及家属讲解发生ＤＶＴ的病因、危险因素及后果，提 高患者的警惕性；告知患者禁烟，避免高胆固醇饮食，进低盐、 低脂、高蛋白、富含维生素和纤维素饮食，多饮水，避免服用 避孕药、雌激素等，以防增加血液的黏稠度；保持大便通畅， 必要时服缓泄剂或灌肠，避免因大便困难造成腹内压增高，影 响下肢静脉血液回流；告知患者避免久坐久站、跷二郎腿、使 用过紧的腰带和紧身衣物等［１５］ｏ坚持行下肢的主动或被动运动； 遵医嘱坚持服抗凝药治疗，教会患者及家属出血的自我观察与 防护，定期复查ＡｆｙＩ 等指标；教会下肢腿围测量方法及记录， 定期复查，如有下肢疼痛、肿胀等不适及时复诊。 综上所述，神经内科ＩＣＵ患者并存多个ＤＶＴ高危因素，为 ＤＶＴ高发人群，护理人员要高度重视这些诱因，掌握下肢深静 脉血栓发生机理，密切配合医生、康复师，给患者采取各种有 效的预防护理措施，减少下肢深静脉血栓的发生，促进疾病早 日康复，提高患者生活质量。 参考文献 ［１】中华医学会外科学分会血管外科学组．深静脉血栓形成的诊断和治疗 指南（第２版）Ⅲ．中华外科杂志，２０１２，５０（７）：６１１－６１４． ［２】罗彩远，黎艳．重症患者发生深静脉血栓的风险评估及预防护理分 析Ⅲ．护理研究，２０１５，９（４）：２６１—２６２． 【３］Ｇｅｅｒｔｓ Ｗ Ｈ，Ｐｉｎｅｏ Ｐｉｎｅｏ Ｇ Ｆ，Ｈｅｉｔ Ｊ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏ ｅｍｂｏｌｉｉｓｍ：Ｔｈｅ ｓｅｖｅｎｔｈ ＡＣＣＰ ｃｏｎｆｅｒｅｎｃｅ ｏｎ ａｎｔｉｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃ ａｎｄ ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｔｉｃ ｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．Ｃｈｅｓｔ，２００４，１２６（３Ｓｕｐｐ１）：３３８ｓ一４００ｓ． ［４】李崇娜．脑卒中患者深静脉血栓的护理进展ｆＪ］．内科，２０１３，８（６）： ６４５—６４６． Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｆｏｒｅｉｇｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｒｅｓｅａｒｃｈ Ｖｏ１．１４，Ｎｏ．３２ Ｎｏｖｅｍｂｅｒ。２０１６ 《中外医学研究》第１４卷第３２期（总第３２８ Ｊ￣）２０１６￣１ｚ １１月 综 述Ｚｏｎｇｓｈｕ 【５】潘雪梅．ＩＣＵ患者下肢深静脉血栓的防治进展和护理『Ｊ】．当代护士（学 【１１】Ｌａｃｕｔ Ｋ，Ｂｒｅｓｓｏｌｌｅｔｔｅ Ｌ，Ｌｅｇａｌ Ｇ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ 术版），２００９，７（８）：１０—１１． ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，２００５， ［６中华医学会重症医学分会．重症监护病房患者深静脉血栓形成预防指 ６】６５（６）：８６５－８６９． 南ｆＪ］．中国危重病急救医学，２００９，２１（９）：５１４—５１７． ［１２】王晓娟，常红，武剑．脑卒中患者深静脉血栓的预防及护理进展ｆＪ】． 【７］邓跃平．重症脑卒中患者早期肠外及肠内营养支持的临床对比ｆＪ１．中 中华现代护理杂志，２０１１，１７（２５）：３０９１—３０９３． 国实用医药，２０１３，８（２）：８２—８３． ［１３］刘丽娟．早期康复护理干预用于老年脑血管意外患者下肢深静脉血 ｆ８］马晓春．应加深对重症监护病房患者深静脉血栓形成的认识『Ｊ］．中国 栓预防效果探讨［Ｊ１．自求恩医学杂志，２０１５，１３（５）：１６６—１６８． 危重病急救医学，２００９，２１（９）：５１３． ［１４】王君．重型颅脑损伤后下肢静脉血栓形成的因素及护理体会 中 ｆ９】胥明梅，曲桂荣，刘虹伟，等．骨折愈合仪联合气压治疗仪在老年股 国实用医药，２０１５，１０（２８１：２０６—２０７． 骨粗隆问骨折患者康复训练中的应用【Ｊ】．中华现代护理杂志，２０１２， ［１５］陈芳，王雷，万磊．早期系统化护理干预在预防ＩＣＵ患者下肢深 １８（２７）：３２５２－３２５３． 静脉血栓中的效果【Ｊｉ．齐齐哈尔医学院学报，２０１５，１２（２４）：３７４０— 【１ｏ１柳剑，李玉军．静脉血栓栓塞症的物理预防［ＥＷＯＬ］．中华关节外科 ３７４１． 杂志（电子版），２０１２，６（２）：９０—９２． （收稿日期：２０１６—０７—１８） ｔ 综合医学Ｚｏｎｇｈｅｙｉｘｕｅ 对本科妇产科护理学有效教学影响因素的质性分析 刘芳芳①曾春英① 【摘要】目的：对本科妇产科护理学有效教学的影响因素进行分析。方法：以通过对本科妇产科护理学教学课堂的旁听及对老师和学生的访谈 来搜集相关资料，并整理资料对本科妇产科护理学有效教学的影响因素进行深入分析。结果：本科妇产科护理学有效教学主要受教学环境、教学方 式、教师的教学特点以及学生自身因素等几个方面的影响。结论：随着现代社会与科技的不断发展与进步，本科妇产科护理学教学改革也应该从教 学环境、教学方式、教师的教学特点以及学生自身因素几个方面人手做全面的规划改革，为临床妇产科提供优质的护理人才。 【关键词】本科妇产科护理学； 教学方式； 因素分析 ｄｏｉ：１ ０．１ ４０３ ３／ｊ．ｃｎｋｉ．ｃｆｍｒ．２０１ ６．３２．０９３ 文献标识码 Ｂ 文章编号 １ ６７４—６８０５（２０１ ６）３２—０１ ６３—０２ 以往较为传统的教学方式一般都是以老师为主体，学生跟 和２３名学生的访谈来搜集相关资料，并整理资料对重要的观点 着老师的思路进行学习” 。但随着时代的不断变化与进步，这 和问题进行罗列和提炼，对本科妇产科护理学有效教学的影响 种传统的教学方式不够灵活，对学生的调动性不强导致学生的 因素进行深入分析。 学习积极性也会随之下降，长期下去不利于对未来新型社会的 ２结果 全能人才培养，故此必须通过教学改革的形式对传统教学中的 对本科妇产科护理学有效教学的影响因素进行深入分析后 不足进行改善 。本次以本科妇产科护理学为例，为了更好地 发现，本科妇产科护理学有效教学主要受以下几个方面的影响。 进行教学改革为社会提供优质的产科护理人才。以通过对本科 ２．１教学环境 妇产科护理学教学课堂的旁听以及对老师和学生的访谈来搜集 物化环境存在着严重问题，有１３名学生反映他们有时候会 相关资料，并整理资料对本科妇产科护理学有效教学的影响因 和别的班级一起上堂课，教室比较大但是学校的音响声音太小 素进行深入分析，现将结果如下报告。 坐在后面的学生根本就听不清楚在讲什么，投影仪也总是在老 １资料与方法 师进行讲课和学生互动中出现各种故障使得讲课效果严重受到 １．１一般资料 影响。有８名学生反映实验室和阅读室的开放时间极其的不合 通过走访的形式，选择２３名本学期２０１５级护理系本科学生， 理，每次周末想去阅读室看会书或者借点材料管理人员总是说 其中男２名，女２１名，年龄ｌ９—２３岁，平均（２１．７３±７．９１）岁； 周末不开放，时间一长学生们的学习积极性受到极大的影响。 同时选择３名该学期妇产科护理学教课老师，３名被访问的代 ２．２教学方式 课老师全部都是女性，年龄３９ ５３岁，平均ｆ４７．１４±１１．９７）岁， （１）有效反馈：在本次教学课堂旁听中笔者发现，当老师讲 其中２名为主任护师，１名为副主任护师。 到剖宫产中应加强主要哪些问题时，坐在后排的学生一直在张 １．２方法 望并和同桌在进行讨论，老师在看到时对学生进行了询问，经 通过对本科妇产科护理学教学课堂的旁听以及对３名老师 询问学生说对这方面还没有太理解，老师立即将学生提出的问 题又重新讲解了一遍，通过学生提出的问题及时进行调整可以 ①厦门市妇幼保健院福建厦门３６１０００ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｆｏｒｅｉｇｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｒｅｓｅａｍｈ Ｖｏ１．１４，Ｎｏ．３２ Ｎｏｖｅｍｂｅｒ，２０１６ 一１６３—
