患者姓名 家庭住址 就诊医院 性 别 年 医疗证号 龄 联系电话 入院时间 乡合管站经走访调查，参合人员意外伤害时间、地点、经过和原因为： 调查情况 调查人： 年 月 日 证明人意本人证明，当事人于 月 日 时，因 见 而致伤。 如作假证，愿负法律责任。 证明人签名 年 月 日 乡合管站 （章） 意见 负责人签名 年 月 日 区合管办 （章） 复核意见 年 月 日
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容
Copyright © 2019- huatuowenda.com 版权所有 湘ICP备2023022495号-1
违法及侵权请联系：TEL:199 1889 7713 E-MAIL:2724546146@qq.com
本站由北京市万商天勤律师事务所王兴未律师提供法律服务