合理用药管理办法

定襄县人民医院 合理用药管理办法

为贯彻落实“科学发展观”，坚持“以病人为中心，提高医疗质量，规范医疗行为，降低医疗费用”的原则，从而进一步缓解群众看病难、看病贵，减少医患矛盾与纠纷。结合我院目前存在问题，特制订我院关于合理用药管理办法。

一、药事管理与药物治疗学委员会会负责合理用药的监督和指导工作 管理委员会职责

1、制定医院合理用药的目标和要求; 2、组织医务人员进行合理用药的继续教育； 3、组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价； 4、向临床科室反馈临床用药中存在的问题；

5、定期公布全院药品的使用情况并通报医师合理用药评价情况； 6、根据检查结果提出对科室及个人的处罚决定。

职责：对临床药物使用进行检查和评价；对用药情况提出分析和改进建议。 二、临床合理用药监督管理细则 （一）、临床合理用药的基本原则

1.医师在诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，超出药品使用说明书范围或更改、停用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时医师、护士要密切观察疗效，注意不良反应。医师根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。门诊部的用药不得超出药

1

品使用说明书规定的范围。

2.医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症等，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，由科室向医院药事管理委员会提出申报、业务院长审批、医务科同意并签署患者知情同意书；使用中药饮片、中成药时，要根据中医辨证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。

3.医师制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况个体化用药。充分考虑剂量、疗程、给药时间、给药途径，同时考虑药物成本与疗效比。可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的。对较易导致严重耐药性或不良反应较大及价格昂贵的药物按医院贵重药物管理制度进行审批。

4.药剂科要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作；及时收集药物安全性和疗效等信息，为临床用药提供服务。药师配合质控办要主动开展专题用药调查和病历用药分析，提出合理用药建议。

5.药学专业技术人员严格按照《处方管理办法》的要求对处方用药进行适宜性审核的同时，要进行合理性审核，发现不合理用药情况应告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并登记定期向合理用药监督小组报告。 （二）、抗菌药物分级使用管理

根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应及当地患者的社会经济状况、药品价格等因素，将我院使用的抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。

2

1.非限制使用：经临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格在10元以下的抗菌药物。对轻度与局部感染患者应首选非限制使用抗菌药物进行治疗，医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方。

2.限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响不宜作为非限制药物使用，且药品价格在10-15元间的。严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可用限制使用抗菌药物治疗。若无药敏依据，患者需用限制使用抗菌药物治疗时，应由具有中级以上职称的医师在病历上签名，无中级及以上职称医师的科室须由科室主任或医疗组长签名，或有感染等相关专业科室医师、临床药师的会诊记录。护士录入的住院处方或医嘱由护士把关。

3.特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格在15元以上。特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据如敏感试验结果，应有致病菌只对三线抗菌药物敏感的药敏报告，若无药敏报告，应由科室主任在病程记录和处方中签名。紧急情况下医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。

4.严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征，除抗结核药，性病治疗外，门诊处方抗菌药物以单用为主（注射给药时允许开一种口服抗菌

3

药），原则上不超过3日量，最多不超过7日；使用的方式以口服或肌肉注射为主，严格控制静脉输液或静脉推注。联合应用抗菌药物应有科主任同意并在病程记录中签字。

5.重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平。检验科要掌握规范的病原微生物培养、分离、鉴定技术，提高细菌药物敏感试验结果准确率，为临床医师正确选用抗菌药物提供依据。医师对住院患者在使用或更改抗菌药物前要采集标本作病原学检查，以明确病原菌和药敏情况，力求做到有样必采。

（三）、促进合理用药的监管措施

1.单品种用药总量监控季度公示制度，医院药剂科每季度利用计算机管理系统对本院单个品种用药总量进行排序，报临床合理用药监督小组，对用量排在前十位的药品进行公示，药事管理委员会认定为明显不合理的品种给予淘汰。

2.医师用药监控季度通报制度，医院药剂科每季度利用计算机管理系统对使用了公示的药品的医师，要按照其用药数量进行排序，报临床合理用药监督小组结合工作专业特点和工作量进行综合评价，对排在前十位的进行内部通报并公示，根据具体情况，对季度使用同一品种均位于前三位的医师进行使用情况答辩。

3.医师合理用药评价通报制度，医院通过业务查房、药事委员会等形式每季度进行全面质量管理，根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，进行抗菌药物合理使用专项督查，发现问题按照上级有关文件规定进行处罚。质控办、

4

医务科、感染办和药剂科负责人，定期、不定期对住院病历进行合理用药分析，每月抽查住院病历一次，每个科室不少于两份病历，每次抽查注意样本的代表性，并将评价结果报临床合理用药监督小组，对于不合理用药的病历按照合理用药管理办法暂行规定进行处罚。

4.药品用量动态监测与超常预警制度，医院药剂科每季度统计分析药品销量居前十位、上升幅度超50%药品向药事委员会报告，对不普遍常用的抗菌素品种，连续多个季度排在前十位药品、上升幅度超50%药品要写出合理使用情况分析，对有疑问的生产厂家、供应商进行黄牌警告，对连续多个季度仍在前十位的药品做出停用、限量销售等处理。

5.科室临床用药比月通报制度，医院合理确定各科室用药比例，财务科每月统计各科室收入与用药比报临床合理用药监督小组，医院利用药事委员会进行通报，并与科室效益津贴挂钩。 三、具体工作要求

1、各临床科室主任为本科室合理用药的第一责任人，并负责对本科室合理用药实施管理职责。

2、药剂科负责监控全院用药情况，并定期将结果汇总上报。临床药师必须对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院临床合理用药管理督导组报告。

3、根据医院相关规定，无科主任签字的限制性使用药品，药剂科有权拒绝调配。

4、医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、

5

用法、用量、疗程、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案；用药方案应强调个体化原则，要充分考虑药物的成本与疗效比；执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据病情和药物特点进行必要检验和影像监测，并根据其变化情况及时调整用药。使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。 医生不得随意扩大药品说明书规定的适应症和剂量范围，因医疗创新确需扩展药品使用适应症和剂量范围者，应报医院药事委员会审批并签署患者知情同意书；同时在病历上作出分析记录。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。使用贵重药品、医保患者使用自费药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书。加强药物不良反应监控工作，临床用药中一旦出现不良反应必须报告药剂科及临床合理用药检查督导小组。 四、以下情况视为不合理用药： 1、超出药物使用适应症范围

2、药物使用缺乏临床检验和（或）影像学依据 3、用药过程缺乏疗效评价和实验室或影像监测 4、用药剂量不正确 5、违反用药禁忌症 6、给药途径不正确 7、用药疗程长，与病情不符

8、不合理联合用药或统一药理作用重复用药

9、违反《抗菌药物临床应用指导原则》及卫生部办公厅关于《抗菌药物临床合理应用管理有关问题的通知》要求的用药。

6

五、检查督导要求

1、每月中旬由各科室主任提交本科室不合理用药病历2份，上交质控办。 2、上交病历由合理用药检查督导小组进行分析评价并排序，上报合理用药管理委员会审议；

3、定期召开不合理用药分析会，由经治医师做出用药说明，最终评判权在合理用药管理委员会；

4、合理用药检查督导小组不定期进行随机抽查，对不合理用药进行分析评价并提交管理委员会审议。 六、处罚措施

1、药品指标奖惩计算办法：同定襄县人民医院绩效工资分配方案。 2、发现不合理用药病历，第一次扣罚主管医师所用该药品总金额的单倍金额，从绩效工资中扣除；第二次再发现不合理用药给予上述双倍金额罚款，同时扣罚科主任当月领导津贴；第三次发现不合理用药，撤销主管医师处方权，交医务科待岗培训两个月，同时扣罚科主任当月领导津贴和当月绩效工资的50％。

3、因不合理用药导致严重后果，如：被撤销农合、医保定点医院资格，导致医疗纠纷等，给医院造成严重经济效益和社会效益损害的给予行政纪律处理，情节严重的给予当事人开除处理。 七、本规定于2015年1月起执行。

二0一五年修订

7