全身麻醉与复合硬膜外麻醉在腹腔镜胆囊切除术中的临床观察

１９３６　重庆医学２００８年９月第３７卷第１７期　・基层园地・　全身麻醉与复合硬膜外麻醉在腹腔镜胆囊切除术中的临床观察　詹亩　（重庆市荣昌县人民医院中图分类号：Ｒ６５７．４；Ｒ６１４．４２　文献标识码：Ｂ　４０２４６０）　文章编号：１６７１—８３４８（２００８）１７—１９３６—０２　腹腔镜胆囊切除术具有手术创伤小，术后疼痛轻，恢复快，　减轻腹腔内粘连等优点，已广泛应用于临床。该手术是在ＣＯ。　率及潮气量使ＰＥＴＣＯ。维持在正常范围。Ｂ组在诱导前选胸　８～９或胸９～１０间隙行硬膜外腔穿刺上行置管３ｃｍ，经硬膜　外导管注入１　盐酸利多卡因３ｍＬ，确认为硬膜外神经麻醉及　气腹条件下进行的，ｃＯ２气腹对手术患者的呼吸、循环影响较　大，麻醉过程中极易发生呼吸循环并发症。本院将２００７年１　～评估麻醉平面。气管插管后经硬膜外导管追加局麻药５～　１０ｍＬ。　１Ｏ月单纯全身麻醉与全身麻醉复合硬膜外麻醉用于腹腔镜　胆囊切除术的临床效果进行了观察比较，现将结果报道如下。　１临床资料　１．３监测指标　在麻醉及手术过程中，连续监测两组患者麻　醉前、诱导后、插管后、气腹期间、拔管后的ＨＲ、ＢＰ、ＥＣＧ、　１．１一般资料选取择期行腹腔镜胆囊切除术的患者９Ｏ例，　ｓｐＯ２、ＰＥＴｃ０。及气道压等指标，观察并记录两组患者的术后　唤醒时间及术后躁动发生率。　１．４统计学方法　两组所有数据用ｉ±　表示。比较采用ｔ　检验，Ｐ＜Ｏ．０５为差异有统计学意义。　２结　果　年龄２Ｏ～７６岁，体质量５６～６７ｋｇ，其中男５Ｏ例，女４Ｏ例，　ＡＳＡ　Ｉ～Ⅱ级。术前检查血常规、心电图、肝肾功能均未见明　显异常，无内分泌、心血管及呼吸系统慢性疾病史，无血液疾病　导致的凝血功能障碍或出血倾向。随机分成全身麻醉组（Ａ　组，４５例）和全身麻醉复合硬膜外麻醉组（Ｂ组，４５例）。两组　２．１气腹期间两组气道压有所升高，但Ａ组升高较明显，见　表１，Ｐ＜０．０５。　年龄、性别、体质量、手术时间及手术类别无明显差异。　１．２麻醉方法麻醉前３０ｍｉｎ常规肌肉注射苯巴比妥钠０．１ｇ　和阿托品０。５ｍｇ。两组患者人室后先安置心电监护仪，开放静　脉通道。全身麻醉诱导：面罩吸氧下静脉注射力月西３～５ｍｇ，　芬太尼０。ｌｍｇ，万可松０．１ｍｇ／ｋｇ，继之给予１．５～２ｍｇ／ｋｇ异　表１　两组患者麻醉手术期间气道压的变化（ｃｍＨ。Ｏ）　丙酚缓慢静脉注射，直至患者睫毛反射消失后行气管内插管。　插管后接麻醉机控制呼吸，Ｉ：Ｅ＝１：１．５，氧流量１～２Ｉ　／ｍｉｎ，　ＶＴ　８～１０ｍＬ／ｋｇ，ＲＲ　１２～１５次／分。两组均以吸人１　～４　异氟醚行麻醉维持，术中根据心率和血压来调节异氟醚吸人浓　２．２与Ｂ组比较，Ａ组在气腹期间和拔除气管导管时ＨＲ及　ＭＡＰ均显著增加，见表２；术中、术后ＳｐＯｚ两组比较无明显差　异。　度；依据有无自主呼吸恢复来决定是否追加万可松。施用ＣＯｚ　气腹维持腹内压１．８～２。０ｋＰａ，通过调整吸人氧流量、呼吸频　表２　两组患者麻醉手术期间ＨＲ、ＭＡＰ及ＳｐＯｚ变化比较　与Ｂ组比较，△：Ｐ＜Ｏ．０５。　２。３　Ｂ组患者术后唤醒时间短、躁动发生率低，见表３，与Ａ　组比较差异有统计学意义。　表３　术后唤醒时间与躁动发生率　由此可见，Ｂ组较Ａ组用于腹腔镜手术的应激反应轻，尤　其是对ＨＲ、ＭＡＰ和气道压的影响较小，术后清醒快且术后躁　动发生率低。　３讨　论　．　腹腔镜胆囊切除术中影响血流动力学的因素有：麻醉期间　头高脚低位、腹内压增高、神经内分泌反应、ＣＯ　吸收等相关因　素。且因手术刺激、气管内插管等因素引起机体应激反应。机　与Ｂ组比较，　：Ｐ＜０．０５，　：Ｐ＜０．０１。　维普资讯 http://www.cqvip.com

重庆医学２００８年９月第３７誊第１７期　１９３７　体的应激反应通过神经内分泌系统引起的一系列生理反应，首　先发生交感肾上腺髓质反应，导致机体内儿茶酚胺分泌增多，　表现为心率增快，致心肌供氧耗氧失常，血压升高，各脏器血流　灌注减少。其次，下丘脑一垂体肾上腺等内分泌轴激活，皮质　醇分泌增多，引起一系列代谢改变，出现免疫抑制，如Ｔ淋巴　细胞亚群的改变，白细胞介素水平下降　。腹腔镜手术由于人　因。此外，全身麻醉联合硬膜外麻醉由于硬膜外麻醉的作用，　可减少术中全身麻醉药及肌松的用量，术后全身麻醉药残留效　应降低，患者苏醒迅速，疼痛及药物残留引发的术后躁动减少，　有利于术后呼吸功能的恢复及循环稳定，降低术后低氧血症发　生　。单纯全身麻醉只能抑制大脑皮层边缘系统和下丘脑对　大脑皮层的投射系统，不能有效地阻断手术区域的伤害性刺激　向中枢传导，硬膜外麻醉可以从源头上直接阻断神经冲动的传　导，将应激反应调控在一个较低的水平，使血流动力学平稳，有　助于术后患者的恢复。　由此可见，将硬膜外麻醉和全身麻醉两种方法并用于腹腔　镜手术中，能减少手术中应激反应，减少全身麻醉药用量，使患　者能及早清醒，减少呼吸、循环系统并发症，在临床上不失为一　种较为理想的麻醉方法。　工气腹的建立，对于呼吸、循环及神经内分泌均可导致一定的　影响。ＣＯ：气腹可致高碳酸血症、腹内压增加、体循环阻力增　加、回心血量和心输出量下降，显著激活交感肾上腺及肾素一　血管紧张素系统，释放儿茶酚胺．并引起血流动力学的改变２－。　为了最大程度地减少腹腔镜手术创伤对机体的这种应激影响，　选择合适的麻醉方法也很重要。本文对单纯全身麻醉与全身　麻醉复合硬膜外麻醉用于腹腔镜胆囊切除术的麻醉效果进行　了临床分析，由表２结果显示，单纯全身麻醉组气腹期间和拔　管时平均动脉　及心率均明显增加，即交感一肾上腺轴反应较　为强烈，对原有高血压、冠心病患者增加风险。而硬膜外麻醉　平面在Ｔ　。时，可麻醉交感肾上腺髓质的传出神经冲动，阻　］口　　止伤害性刺激信号从手术区域向中枢神经系统的传导，减少了　参考文献：　张良成，曾帮雄，林财珠，等．全麻联合硬膜外阻滞对胃癌　根治术中血糖、糖代谢激素白介素６的影响［Ｊ］．中华麻　醉学杂志，２００１，２１（１２）：７１７．　］　］　］　］　应激反应引起的高代谢和下丘脑垂体一肾上腺系统的兴奋，即　麻醉部位交感神经兴奋性降低，导致　腔内脏血管扩张，周围　魏辉明．气腹对脏器循环与神经内分泌的影响ＥＪ］．国外　医学麻醉与复苏分册，１９９８，２０（５）：２５９．　Ｈｕｒｆｏｒｄ　ＷＥ，Ｂａｉｌｉｎ　ＭＴ，Ｄａｖｉｓｏｎ　ＪＫ，ｅｔ　ａ１．临床麻醉手　血管阻力下降，并减轻气腹的机械压迫和应激反应，减少心脏　做功，降低心肌氧耗，改善心脏血流分布；硬膜外麻醉用于上腹　部手术，可使肠管收缩，肠曲缩小，有利于胆道暴露　。但单纯　硬膜外麻醉用于腹腔镜手术时，因气腹引起硬膜外腔压力上　升，麻醉平面扩散，血压下降及迷走神经亢进，增加心律失常的　册［Ｍ］．沈阳：辽宁科学技术出版社，１９９９：２５４．　Ａｏｎｏ　Ｈ，Ｔａｋｅｄａ　Ａ，Ｔａｒｖｅｒ　ＳＤ，ｅｔ　ａ１．Ｓｔｒｅｓｓ　ｒｅｓｐｏｎｓｅｓ　ｉｎ　ｔｈｒｅｅ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ　ａｎｅｓｔｈｅｔｉｃ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ　ｆｏｒ　ｃａｒｂｏｎ　ｄｉｏｘｉｄｅ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ［Ｊ］．Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ａｎｅｓｔｈ，１９９８，１０：　５４６．　发生率，加之腹内压增高，膈肌上升，导致肺容量减少，肺顺应　性降低，术中呼吸小易管理，故不宜选择单纯硬膜外麻醉。有　文献证实　］，全身麻醉复合硬膜外麻醉可有效抑制手术区域神　杭燕南，张马忠。徐萍，等．老年人围手术期低氧血症防治　的研究ＥＪ］．中华麻醉学杂志，１９９９，１９（７）：４０３．　（收稿日期：２００８，０７，２１）　经元的兴奋性，从而能减低血中儿茶酚胺等浓度的增高，有助　于维持血流动力学平稳。全身麻醉复合硬膜外麻醉肌松效果　好，这可能足气腹期间气道压较单纯全身麻醉时低的主要原　（上接第１９３４页）　总之，创新教育是永不过时的教育，不同的时代有不同教　育特点。培养高素质的医学创新人才，是大学教育的发展目　标，是职业教育的重要主题，也是教育改革的重点突破口之一。　医学创新人才的培养应贯穿于整个医学教育过程中，实习阶段　最容易受到轻视，应加强该阶段的创新教育，给年轻人提供更　多创造、发展的机会。　参考文献：　［１］王宜南．关于医学研究生创造性教育的思考［Ｊ］．西北医　学教育，２００３，１２（３）：２０１．　这样才有利于学生主动、积极的思考。　５考核制度的创新　实习医生的出科考核制度的创新是培养实习医生创新思　维的有效手段。仅仅把出科的考核作为一种形式的完成，就会　大大降低考试的效能。经过一阶段实习，应对考试内容和方法　进行改革，应把创新能力及创新意识作为大学生能力测试的重　要指标。可采取临床操作、笔试和撰写综述的方式联合考核。　临床操作是必要的，是检验学生动手能力和实践能力的标准。　笔试的出题应尽量以对知识的理解运用能力及创新思想为考　查重点和主要内容，为考核学生学习潜力出一些设问灵活且情　境新颖的考题，尽可能地贴近临床，题目不必多。加大对学生　创新能力的考核力度。撰写综述能有效提高学生科研能力。　（收稿日期：２００８　０７—２１）