（承包[ ]质报 号）
合同名称： 承包人：
致：四川永一建设工程项目管理有限公司 K2+600∽K2+700段（软基换填）块石挤淤隐蔽工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请核验。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日期： 年 月 日 检验内容： 1、隐蔽工程检验记录。 2、地基承载力（换填后）。 3、施工放样报验单（换填后） 4、工序质量报验单。 建设单位：南充化学工业园投资建设开发有限责任公司。 业主代表： 日期： 年 月 日 监理机构：（盖章）四川永一建设工程项目管理有限公司。 监理工程师： 日期： 年 月 日 说明：本表一式3份，由承包人填写，监理机构审签后，发包人1份、监理机构1份、承包人1份。
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