吉林新型农村合作医疗统筹补偿方案

吉林省新型农村合作医疗统筹补偿方案

（2015年版）

根据2015年新农合筹资标准和基金总量的增长幅度，结合我省历年新农合运行的实际情况，为科学合理使用新农合基金，提高补偿比例，扩大受益面，巩固和发展新农合制度，特制定如下补偿方案。

一、门诊统筹补偿方案

（一）普通门诊统筹：普通门诊统筹仅限于乡、村两级定点医疗机构；普通门诊统筹累计补助封顶线为215 元（含一般诊疗费15元）；一般诊疗费补偿可结合门诊统筹实行总额预付，超支不补。实行乡村一体化管理（人、财、物上划乡镇卫生院管理）的村卫生所（室）或没有设置定点村卫生室的乡镇卫生院，门诊统筹的封顶线乡村可共用。具体方案见附表一。

附表一：普通门诊统筹补偿方案

定点医疗机构 村卫生室 乡镇卫生院 报销 封顶线 比例 50% 55% 50（元） 150（元） 5元 （补4元、自付1元） 一般诊疗费用 备注 日次补偿 封顶为15元 10元 （补8元、自付2元）

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（二）常见慢性病门诊统筹：慢性病门诊补偿报销，仅限县域内县（乡）两级新农合定点公立医疗机构。各县（市、区）要加强慢性病诊疗、治疗及费用控制的管理，制定慢性病管理的具体办法。也可在省里确定的慢病病种的基础上，可结合本地实际，适当增加慢性病病种。慢性病门诊报销补偿比例统一确定为60%，封顶线每人每年6500元。全省统一的本年度常见慢性病病种见附表二。

附表二：常见慢性病病种

序号 疾病名称（ICD10） 慢性支气管炎 慢性阻塞性肺病 慢性肺原性心脏病 慢性缺血性心脏病 心力衰竭（心功能Ⅱ、Ⅲ级） 序号 疾病名称（ICD10） 1 3 5 7 9 2 肺纤维化 4 哮喘 6 高血压（Ⅱ、Ⅲ期） 8 风湿性心脏病 10 心内膜炎 12 心律失常（限房颤） 14 胃溃疡 16 溃疡性结肠炎 18 慢性胰腺炎 20 慢性腹泻 22 慢性鼻窦炎 24 痛风 26 脑梗塞（恢复期） - 2 -

11 慢性心包炎 13 慢性胃炎 15 慢性肠炎 17 慢性胆囊炎 19 脑动脉供血不足 21 慢性鼻（咽）炎 23 糖尿病（饮食控制无效的） 25 脑出血（恢复期）

27 高脂血症 29 中耳炎 28 子宫内膜异位症 30 慢性肾炎 （三）特殊疾病门诊统筹：特殊疾病门诊限于省内县及县以上公立定点医疗机构。报销补偿比例按照同级定点医疗机构的住院补偿政策执行，年度内累加结算报销。统一确定的特殊疾病病种见附表三。

附表三：特殊疾病病种

序号 疾病名称（ICD10） 1 恶性肿瘤放化疗 3 骨髓增生异常综合征 5 原发性血小板减少性紫癜 7 器官移植抗排异治疗 9 心脏换瓣膜术后 11 胃息肉内镜治疗 13 肾、输尿管结石(体外冲击波碎石) 15 乳腺癌（内分泌治疗） 17 病毒性肝炎 19 肝硬化 21 外阴白斑 23 肾病综合征 25 克山病 27 大骨节病 29 布鲁氏菌病 31 帕金森氏病 33 风湿（类风湿）性关节炎 35 强直性脊柱炎 37 结肠(直肠)息肉内镜治疗 39 白癜风 序号 疾病名称（ICD10） 2 白血病 4 血友病 6 脊柱退行性疾病 8 血管支架植入术后 10 造血干细胞移植术后 12 痔疮门诊手术治疗 14 甲状腺功能亢进(减退)(药物治疗) 16 前列腺癌（内分泌治疗） 18 肝豆状核变性 20 结核病（免费项目除外） 22 肾功能不全透析治疗① 24 血吸虫病 26 囊虫病 28 再生障碍性贫血 30 手足口病 32 癫痫 34 重性精神病 36 银屑病 38 重症肌无力 40 系统性红斑狼疮

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序号 疾病名称（ICD10） 41 艾滋病 序号 疾病名称（ICD10） 42 儿童苯丙酮尿症② 注①：肾功能不全透析治疗——慢性肾功能不全（终末肾病）门诊血液透析采取按次定额付费办法，省（市）级定点医疗机构门诊血液透析，每次限价400元，新农合定额补助280元，患者自付120元；县级新农合定点医疗机构门诊血液透析每次限价360元，新农合定额补助280元，患者自付80元。门诊血液透析包括：碳酸液或醋酸液透析、导管、穿刺针、滤器、透析液、血透监测、肝素钠和生理盐水等（各县市区可增加项目内涵但不得减少项目）。终末肾病门诊血液透析治疗每周不超过3次，超出次数新农合不予补偿。门诊腹膜透析的透析液每袋最高限价40元，按照不同层次定点医疗机构的住院报销比例，年度累加予以报销。

注②：儿童苯丙酮尿症——将0～14周岁苯丙酮尿症（PKU）（包括四氢生物蝶呤（BH4）缺乏症）患儿纳入特殊疾病门诊统筹补偿范围。治疗苯丙酮尿症必需的特殊食品（不含有苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等）、专用药品（盐酸沙丙蝶呤片、L-多巴、5-羟色胺）以及血苯丙氨酸检测等费用纳入新农合报销范围。治疗苯丙酮尿症的定点医疗机构由县级新农合管理机构自行确定和管理，报销补偿按相应定点医疗机构的比例给予报销，年度个人累计补偿总额不超过15000元。

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二、住院统筹补偿方案 （一）住院报销补偿方案

2015 年度，要适度提高住院统筹报销比例，逐步实行按病种差异性报销补偿政策。具体的住院统筹报销补偿方案见附表四。

附表四：住院补偿方案一览表 定点医疗机构 医药费用分段 普通疾病 重大疾病 备注 （1）乡、县级定点医疗机构使用中医药部分医药费用，提高5个百分点报销。 （2）实行单病种定额付费的病种，按原核定补助额度予以补偿。 乡、镇卫生院 （不含民营） 县级定点 医疗机构 市级定点 医疗机构 0-500元 500元以上 0-600元 600元以上 0-1000元 1000元以上 0-1200元 30% 80% 20% 75% 0 60% 0 55% 40% 85% 30% 80% 20% 65% 10% 65% 省级定点医疗 机构（省外新农合 定点医疗机构） 1200元以上 （二）重大疾病病种范围

儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死（限经血管介入治疗）、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、肝癌、甲状腺癌、卵巢癌、淋巴癌、膀胱

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癌、喉癌、鼻（咽）癌、胰腺癌、肾癌、白血病、心脏病（限手术治疗及介入治疗）、脑出血（限手术治疗）、腰椎间盘脱出（限手术治疗）、关节置换（限髋、膝关节）、子宫内膜癌、颅内肿瘤（限手术治疗）、动脉瘤（限手术治疗）、急性胰腺炎、下肢深静脉栓塞（限手术治疗）、重型病毒性肝炎、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂等共计42种。其中，儿童“两病”、妇女“两癌”在省、市级定点医疗机构延续低比例起付段以上的部分按70%比例报销。

（三）省、市级定点医院转诊管理

鼓励参合人员首先选择县（区）及县（区）以下新农合定点医疗机构就医，因病情需转省、市级定点医疗机构治疗的，县域内定点医疗机构签署转院意见后，由患者亲属或本人持患者身份证、户口本、新农合卡（证）到县级经办机构办理转诊手续，县级经办机构应对患者的参合身份进行认真审核，即时办理，并向患者告知相关报销政策。省内的省、市级定点医疗机构住院没经转诊的，按照20%的比例给予报销。

1、普通疾病要逐步实行差异性报销补偿政策，县域内定点医疗机构有能力诊治的疾病病种，如无并发症及危、急、重症情况，原则上不予转诊。患者及家属要求转出治疗的，要办理相应的转诊手续。转出后，均按转入定点医疗机构的报销比例降低20个百分点予以报销；不办理转诊手续均按照20%的比

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例予以报销。（具体的病种范围由省卫生行政部门根据县级医疗机构诊治能力和服务水平研究确定，文件另行下发。在没下发文件前，按照原政策执行）。

2、参合农民外出在省内发生急、危、重症的患者，可就近就医，但要在3个工作日内到所在县（市、区）新农合管理经办机构办理转诊手续或登记备案，逾期不办理转诊手续或未登记备案的，按未转诊补偿比例20%给予报销。

3、省内相邻地区的新农合定点医疗机构要建立“定点医疗机构互认”制度。在省内县域外同级新农合定点医疗机构就诊的，本地区的按照市级补偿比例执行，本地区外的一律按省级补偿比例执行。

（四）省外住院转诊备案登记管理

1、长期外出务工、求学等在省外居住的参合农民患者，必须到当地公立医疗机构就诊，且首诊必须选择在居住地的县（区）及县（区）以下新农合定点医疗机构就诊，首诊医院无法诊治的疾病，需经首诊医院转诊，方可到当地上级新农合定点医疗机构（或回本省）就诊，并要在住院3日内向参合所在县（市、区）新农合管理办公室报告，由县（市、区）新农合管理办公室对住院情况进行确认、核实、备案，并于出院一个月之内将相关材料递交县（市、区）新农合管理办公室，按照

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相应的报销比例办理报销补偿手续。逾期不递交相关材料或没经转诊和没有报告，不予报销。

2、省内居住的参合农民患者转往省外医疗机构就诊时，须由省级新农合定点医疗机构提出转诊意见，报患者所在县（市、区）新农合管理办公室批准。转诊后所发生的医药费用按新农合的有关规定予以报销。没经转诊审批的不予报销。

3、境外医疗机构就诊所发生的医药费用一律不予补偿。 （五）意外伤害报销补偿管理

1、参合农民因工伤事故、医疗事故、交通事故、打架斗殴、违法、犯罪等所致外伤，因自身故意如自杀、自伤、自残、吸毒、服毒、酒后等所致自身伤害以及整形美容等发生的医疗费用，不属于新农合报销范围。

2、对非他人因素发生的意外伤害，如参合人员在家务劳动和日常生活中因个人非故意原因，意外烧烫伤、意外误服药物、意外中毒，因自然灾害等不可抗力如地震、水灾、火灾、雷电等造成的意外伤害，经统筹地区新农合管理经办机构核实确认后，按正常疾病报销标准予以补偿。

3、积极探索将新农合意外伤害认定及报销补偿交由商业保险公司负责，此项工作未正式启动前按上述政策执行。

（六）住院补偿的其他事项

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1、除无需转诊情况外，省内必须实行网上转诊，电子转诊单在入院前或入院后3个工作日内有效。参合农民住院也需在3个工作日内，提供有效参合身份证明，如3个工作日内无法提供参合身份证明者，视为非参合农民自费就诊，就诊所发生的医药费用一律不予补偿。

2、除脑瘫外，以康复治疗为主的住院医药费用，参合患者必须持有《残疾证》方可享受相应的补偿待遇；除首次发病致残的康复治疗项目纳入报销项目之外，没办理《残疾证》的参合农民住院的康复、理疗项目不予报销。

3、定点医疗机构需在2014年12月31日对跨年住院的参合患者进行出院操作，2015年1月1日进行入院操作。参合患者在门诊治疗的，不得跨年开具药品及诊疗项目。

4、2014年度住院费用报销结算工作截止到2015年2月28日。逾期不办理者，视为自动放弃，不再补报。

此方案自2015年1月1日开始执行，由省卫生和计划生育委员会基层卫生处和省新型农村合作医疗管理办公室负责解释。其它没有规定的事项，按照原政策执行。

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