（承包[ ]放样 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构） 根据合同要求，我方已完成 的施工放样工作，经自检合格，请贵方审核。 序号或位置 附件： □开挖或建筑物放样测量成果 □金属结构安装放样测量成果 □机电设备安装放样测量成果 □ 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 技术负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 工程或部位名称 放样内容 备 注 审核意见： 监理机构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审核后，发包人 份、监理机构 份、
承包人 份。
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