《科技创新创业导师信息登记表》

科技创新创业导师信息登记表

基本信息 姓名 证件类型 移动电话 职称 最高学历 国籍 右侧下拉选择 右侧下拉选择 性别 证件号码 E-Mail 职务 最高学位 单位名称 右侧下拉选择 右侧下拉选择 单位类型 单位所在地 通讯地址及邮编 导师类型 导师领域类型选择 技术领域类型 辅导任务类型 （按照四种辅导类型的（按优先级顺序选择，最多选三项；（仅在导师类型中选择 “战略规划与行业分析”或“科如选“其他”，在下方括号中，填写类型简练名称） 技创新与产品开发”的在本项选择技术领域；最多选两项，具体定义） 如选“其他”，在下方括号中，填写技术领域简练名称） 第一选择： 右侧下拉选择 第一选择： 右侧下拉选择 第一选择： 右侧下拉选择 第二选择： 右侧下拉选择 第二选择： 右侧下拉选择 第三选择： 右侧下拉选择 （_________________） （_________________） 学习经历（从大学填起） 国家 学校 专业 学历/学位 起止时间 工作经历（包括博士后） 国家 单位 职务 职称 起止时间 创新创业辅导经历 辅导内容 辅导对象 辅导形式 时间 代表性成果 成果类型 成果名称 排名 认可组织/机构 时间 获得荣誉及奖励 荣誉、奖励名称及等级 获奖项目或成果名称（选填） 排名 颁奖单位 时间 入选人才计划 人才计划名称 层次 授予机构 时间 主要社会兼职 受聘单位/组织名称 职务 时间 自我评价 (分条简述以上表格信息中未充分展示的、作为科技创新创业导师的自身优势。要求语言表达精炼,重在客观性描述,减少主观性自我评价)。 注:请将本表与视频按照“姓名+单位全称”的方式命名后打包发送至chuangye@sttc.net.cn。