学生姓名 校单 外位 自基 联本 实情 习况 单位名称 联系电话 详细地址 实习起止时间 专业和班级 学生校外 联系方式 学生家长 联系方式 自主实习期间要求： 1、 实习期间的一切个人安全问题由学生本人及家长负责，学校和学院不承担任何相关责任； 2、 实习期间学生发生的违法犯罪行为，由家长及本人承担全部责任； 3、 要经常与辅导员老师保持联系，若需要更换实习或工作单位必须及时向学院和原实习或工作单位报告，并告知学院新的实习或工作单位及联系方式。 4、 两周向辅导员做一次实习工作、思想等各方面汇报； 5、 按要求填写毕业实习鉴定表并按时提交。 学生承诺：我自愿遵守学校、系关于毕业实习等有关规定，每两周保证与班主任辅导员联系一次，按时返校参加学习和考试，离校期间的安全由本人负责，学校不承担任何责任。 签字： 年 月 日 家长的意见： (必须明确是否同意) 签字（按手印）： 年 月 日 班主任意见： 年 月 日 学院领导意见(签章)： 年 月 日 注：1、本表一式2份；2、要求学生携带家长身份证复印件1份办理手续；3、提交个人申请1份。
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