病程记录(脑梗塞)

2013年7月2日15:30 首次病程记录之老阳三干创作

创作时间：二零二一年六月三十日 患者王桂荣,女,49岁,以“右侧肢体无力1天”为主诉入院.（一）病史特点：1.中年患者,急性起病.既往有“高血压病”病史10年,血压最高达220/120mmHg,不正规药物治疗.10年前患“面神经炎”,治疗后遗留有口角歪斜.2年前患“子宫肌瘤”,行“子宫全切术”.2.1天前,患者无诱因呈现右侧肢体无力,可自力行走,右手握力差,无头痛、头晕、恶心、呕吐,无视物不清及复视,无耳鸣、耳闷、听力下降,无言语障碍、意识障碍及抽搐,在本地诊所治疗（药物名量不详”,病情无好转,为进一步诊治,今来我院,门诊以“多发性脑梗塞”℃,呼吸: 19次/分,脉搏:84次/分,血压: 178/107mmHg.精神差,自动体位,检查合作.巩膜无黄染,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音.心率84次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音.肝脾肋缘下未触及,脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿.神经系统检查：神志清,精神差,言语清,智能检查：计算力、记忆力、理解力及判断力正常,定向力正常.粗测双眼视力、视野正常,双侧瞳孔等年夜等圆,直径约2.5mm,对光反应灵敏,双眼球无凝视.两侧额纹正常,右侧鼻唇沟变浅,示齿口角向左偏斜,伸舌居中,无吞咽困难、饮水呛咳、声音卑微,左侧上下肢肌力5级,右侧上下肢肌力4级,四肢肌张力、腱反射正常,全身深浅感觉、复合感觉正常,双侧巴彬斯基征阴性.脑膜安慰征：颈软,无抵当,克匿格征

创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日

阴性,布鲁金斯基征阴性.4.辅助检查：2013年7月2日,头颅螺旋CT：脑干、双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中心脑梗塞（部份软化）；脑白质脱髓鞘；退行性脑改变.2013年7月2日,血脂七项：甘油三酯：1.74mmol/L, 总胆固醇：5.mmol/L,低密度脂卵白：3.15mmol/L.（二）拟诊讨论：1.初步诊断：（1）多发性脑梗塞；（2）高血压病3级（极高危）.2.诊断依据：（1）中年患者,急性起病.以“右侧肢体无力1天”为主诉入院.（2）既往有“高血压病”病史10年,血压最高达220/120mmHg.（3）查体：右侧中枢性面瘫,左侧上下肢肌力5级,右侧上下肢肌力4级.（4）2013年7月2日,头颅螺旋CT：脑干、双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中心脑梗塞（部份软化）.3.鉴别诊断：(1)脑出血：无高颅压症状,头颅螺旋CT检查已排除.（2）脑瘤,头颅螺旋CT检查不支持.（三）诊疗计划：1.低脂低盐饮食.2.二级护理.3.完善检查,查血惯例、尿惯例、粪惯例、粪潜血、血脂1、肝功十五项、肾功四项、电解质七项、心肌酶谱四项、凝血五项、血流变、血检、C反应卵白、抗O、类风湿因子、胸片、心电图、颈部血管黑色B超、经颅多普勒等.4.稳定血压,抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑呵护剂等药物应用.5.加强对症治疗.患者符合脑梗塞急性期临床路径标准,患者及家属同意进入脑梗塞急性期临床路径.密切观察病情变动,及时诊治.

主治医师：

2013年7月3日09:00 董爱英副主任医师查房记录

创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日

今晨随董爱英副主任医师查房,患者病情稳定,饮食、睡眠差,年夜小便正常.查房后分析：1.中年患者,急性起病.以“右侧肢体无力1天”“高血压病”病史10年,血压最高达220/120mmHg.3.查体：右侧中枢性面瘫,左侧上下肢肌力5级,右侧上下肢肌力4级.4.2013年7 月2日,头颅螺旋CT：脑干、双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中心脑梗塞（部份软化）.目前患者诊断：1.多发性脑梗塞 ；2.高血压病3级（极高危）.治疗上给予稳定血压,抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑呵护剂等药物应用,加强对症处置.上级医师指示已执行. 副主任医师： 主治医师：

2013年7月4日09:00 科主任冯学中副主任医师查房记录

今晨随科主任冯学中副主任医师,患者病情稳定,饮食、睡眠差,年夜小便正常.查房后分析：1.中年患者,急性起病.以“右侧肢体无力1天”“高血压病”病史10年,血压最高达220/120mmHg.3.查体：右侧中枢性面瘫,左侧上下肢肌力5级,右侧上下肢肌力4级.4.2013年7月2日,头颅螺旋CT：脑干、双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中心脑梗塞（部份软化）.目前患者诊断：1.多发性脑梗塞；2.高血压病3级（极高危）.入院后查血惯例、凝血五项无明显异常,粪惯例、粪潜血、血检、肝功十五项、电解质七项、肾功四项、心肌酶谱四项、C反应卵白、抗O、类风湿因子均正常,血流变：红细胞沉降率：28mm/h,尿惯例:卵白质（1+）,血粘度增高,胸片：心、肺、膈肌未见明显异常,心影年夜,经颅多

创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日

普勒：双侧年夜脑中动脉与前动脉、后动脉供血缺乏,脑血管弹性较差.颈部血管黑色B超：双侧颈动脉内中膜增厚,双侧颈动脉粥样硬化斑块形成,右侧锁骨下动脉粥样硬化斑块形成.治疗上今日开始电针治疗,中频脉冲治疗,红外线治疗,继续给予稳定血压,抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑呵护剂等药物应用,加强对症处置.上级医师指示已执行.

副主任医师： 主治医师：

2013年7月7日09:00

今晨查房,患者病情稳定,饮食、睡眠差,年夜小便正常.查体：血压：142/82 mmHg,神志清,言语清,右侧中枢性面瘫,心肺听诊正常,左侧上下肢肌力5级,右侧上下肢肌力4级,全身深浅感觉、复合感觉正常,双侧病理征阴性,脑膜安慰征：颈软,无抵当,克匿格征阴性,布鲁金斯基征阴性.治疗上继续给予稳定血压,抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑呵护剂等药物应用,电针治疗,中频脉冲治疗,红外线治疗,加强对症处置. 主治医师：

2013年7月日09:00 科主任冯学中副主任查房记录 今晨随冯学中副主任医师查房,患者病情稳定,饮食、睡眠差,年夜小便正常.查体：血压：142/82mmHg,神志清,言语清,右侧中枢性面瘫,心肺听诊正常,左侧上下肢肌力5级,右侧上下肢肌力4级,全身深浅感觉、复合感觉正常,双侧病理征阴性,脑膜安慰征：颈

创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日

软,无抵当,克匿格征阴性,布鲁金斯基征阴性.昨日复查血惯例、凝血五项、肝功九项、电解质七项：治疗上继续给予稳定血压,抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑呵护剂等药物应用,电针治疗,中频脉冲治疗,红外线治疗,加强对症处置.副主任医师： 主治医师：

2013年7月日09:00

患者一般情况好,病情稳定,饮食、睡眠差,正常,年夜小便正常.查体：血压：130/80mmHg,神志清,.患者痊愈、要求,好转出院,董爱

英副主任医师查房后同意出院,停医嘱. 主治医师：

2013年7月日09:00 出 院 记 录 患者：王桂荣 性别：女 年龄：49岁 入院日期：2013年7月2日15:10 出院日期：2013年7月日09:00 住院天数：天

入院情况：以“右侧肢体无力1天”为主诉入院.既往有“高血压病”℃,呼吸: 19次/分,脉搏:84次/分 ,血压: 178/107mmHg.精神差,自动体位,检查合作.巩膜无黄染,双肺呼吸音清 ,未闻及干、湿性啰音.心率84次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音.肝脾肋缘下未触及,脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿.神经系统检查：神志清,精神差,言语清,智能检查：计算力、记忆力、理解力及判断力正常,定向力正常.粗测双眼视力、视野正常,

创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日

双侧瞳孔等年夜等圆,直径约2.5mm,对光反应灵敏,双眼球无凝视.两侧额纹正常,右侧鼻唇沟变浅,示齿口角向左偏斜,伸舌居中,无吞咽困难、饮水呛咳、声音卑微,左侧上下肢肌力5级,右侧上下肢肌力4级,四肢肌张力、腱反射正常,全身深浅感觉、复合感觉正常,双侧巴彬斯基征阴性.脑膜安慰征：颈软,无抵当,克匿格征阴性,布鲁金斯基征阴性.辅助检查：2013年7月2日,头颅螺旋CT：脑干、双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中心脑梗塞（部份软化）.2013年7月2日,血脂七项：甘油三酯：1.74mmol/L, 总胆固醇：5.mmol/L,低密度脂卵白：3.15mmo l/L.

入院诊断：1.多发性脑梗塞；2.高血压病3级（极高危）. 诊疗经过：入院后给予稳定血压,抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑呵护剂等药物应用,电针治疗,中频脉冲治疗,红外线治疗,加强对症治疗.出院时患者一般情况好,

出院诊断：1.多发性脑梗塞；2.高血压病3级（极高危）. 出院医嘱：低脂低盐饮食,继续治疗,口服药物预防脑血管病再发,按期复诊. 主治医师：

创作时间：二零二一年六月三十日 创作时间：二零二一年六月三十日