医院等级评审各科分工表

第一章坚持医院公益性

四、应急管理

（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体 应急能力（责任部门：医务科、护理部、总务科、保卫科） 。

第二章医院服务

六、 患者的合法权益 （三） 对医护人员进行知情同意和告知方面的培训， （责任部门：医务科、 护理部）主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行 书面同意手续。（责任部门：各临床医技科室）

七、 投诉管理 （一） 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设 立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。 （责任部门：医务科、护理部、党办、财务科、门诊部）

（二） 公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部 门投诉电话。（责任部门：院办）建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。 （责 任部门：投诉办、党办、护理部、财务科、门诊部）

（四） 对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。 （责任部门：医务科、 护理部）

（注：党办：医德医风投诉；护理部：护理投诉；财务科：收费投诉；门 诊部：门诊患者投诉）

八、 就诊环境管理

（四）有保护患者的隐私设施（责任部门：总务科）和管理措施（责任部门： 医务科、护理部、门诊部）。

第三章患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份 （四） 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流 程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。（责任部门：护理部、相关科室）

（五） 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科

（室）、 手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的

患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。 （责任 部门：护理部、各临床医技科室）

（六） 职能部门要落实其督导职能，并有记录。 （责任部门：护理部）

四、 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 （一） 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行 手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 （责任部门：院感科、各临床科室）

（二） 医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、 手消毒、外科洗手操作规程等）。 （责任部门：院感科、各临床科室）

五、 特殊药物的管理，提高用药安全 （责任部门：药剂科、各临床科室） （一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求， 并严格执行品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒 化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行 者签名确认。

六、临床“危急值”报告制度

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 （责任部门：护理部） （一） 评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采 取措施防止意外事件的发生。

（二） 有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。 八、 防范与减少患者压疮发生 （一） 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 （责任部门：

各临床科室）

（二） 实施预防压疮的护理措施。 （责任部门：各临床科室）

九、 妥善处理医疗安全（不良）事件 （责任部门：医务科） （一） 有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程， 并让医务人员充分了解。

（二） 有激励措施，鼓励不良事件呈报。 （三） 将安全信息与医院实际情况相结合， 从医院管理体系、运行机制与规 章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。 第四章医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

（三）医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全 管

理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记 录，定期分析，及时反馈，落实整改。 （责任部门：质控科、护理部）

二、医疗质量管理与持续改进 （四） 建立医疗风险防范确保患者安全的， 按照规定报告医疗安全（不 良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。 （责任部门：医务科、护理部）

（五） 医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质 量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量 改进活动，并做好质量改进效果评价。 （责任部门：质控科、各临床医技科室）

六、手术治疗管理与持续改进 （二） 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方 案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应当记录在病历中。 （责

任部门：各临床科室）

（三） 患者手术前的知情同意包括术前诊断、 手术目的和风险、高值耗材的 使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。 （责任部门：各临床科室）

（五）手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。 （责任部门：

各临床科室）

（六） 手术的全过程情况和术后注意事项及时、 准确地记录在病历中；手术 的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。 （责任部门：各临床科室）

（七） 做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。 （责任部门：各临床科室）

（八） 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队， 能定期 分析影响围手术期质量与安全管理的因素，对“非计划再次手术”与“手术并发 症”进行监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。 （责任部门：各临床科室）

第五章护理管理与质量持续改进

一、确立护理管理组织体系（责任人：分管院长；责任部门：护理部） （一） 院领导履行对护理工作领导责任， 对护理工作实施目标管理，协调与 落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。

（二） 执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直 管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

（三） 根据分级护理的原则和要求，落实责任制，明确临床护理内涵及工作 规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。

（四） 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程 等，有相应的监督与协调机制。

二、 护理人力资源管理（责任部门：人事科、护理部） （一） 有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同 酬。

（二） 护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置 原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

（三） 以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位 使用率对护理人力资源实行弹性调配。

（四） 建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求 等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合， 实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。

（注：绩效考核财务科、核算办协助） （五） 有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。

三、 临床护理质量管理与改进 （责任部门：护理部、各临床护理单元） （一） 根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准， 有质量可追溯机制。

（二） 依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、 《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优 质护理服务试点病房按照《住院患者基础护理服务项目》要求落实到位。

（三） 临床护士护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、 全程的基础护理和专业技术服务。

（四） 有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化， 护理措 施到位，患者安全措施有效，记录规范。

（五） 遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。

（六） 遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、 了解患者用药和治疗服务的反应。 （协管：临床医生）

（七） 遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。 四、 护理安全管理（责任部门：护理部） （一） 有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。 （二） 有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。 （三） 有护理不良事件的成因分析及改进机制。 （四） 有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。 （五） 临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 （六） 有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。 五、特殊护理单元质量管理与监测（管理部门： 护理部、院感科） （一） 有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监 测改进效果的记录。（责任部门：手术室）

（二） 有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理 部有监测改进效果的记录。（责任部门：消毒供应中心）

（三） 有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改 进效果的记录。（责任部门：新生儿科护理单元）

（四） 护理部有介入诊疗室、重症监护室、血液透析室、急诊科（室）护理 质量指标监测与改进效果评价的记录。

第六章医院管理

一、依法执业

（二） 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊

疗活动。（责任部门：医务科教科、护理部）

（三） 由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执

业。（责任部门：医务科教科、护理部）

四、人力资源管理（责任部门：人事科）

（三）有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯 队建设制度并组织实施。（协管部门：医务科、护理部、科教科）

（六）根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外 各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作， 提高信息资 源的利用率。（协助部门：医务科教科、护理部）

（质控科篇）

第一章坚持医院公益性

二、医院内部管理机制科学规范

（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量 持续改进的重点项目（责任部门：质控科；协助部门：医务科；执行部门：各临 床

科室）。

第四章医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

（二）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责 任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案， 定期专题研究医疗质 量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作， 执行医疗质量与医 疗安全管理和持续改进相关任务。 （责任部门：质控科）

（三） 医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管 理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录, 定期分析，及时反馈，落实整改。 （责任部门：质控科、护理部）

（四） 建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监 管，并建立多部门质量管理协调机制。 （责任部门：质控科）

（五） 将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点 项目，有相关的保障组织、部门职责与协调机制。（责任部门：医务科、质控科）

二、医疗质量管理与持续改进 （一） 有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。（责任部门：质控科） （二） 建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。 （责任部门： 质控科）

（五） 医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质 量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量 改进活动，并做好质量改进效果评价。 （责任部门：质控科、各临床医技科室）

（六） 定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识， 提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。 （责任部门：质控科、医务科）

（七） 建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进 的目标与评价改进的效果提供依据。 （责任部门：质控科）

二十六、病历（案）管理与持续改进 （责任部门：质控科、信息科） （一） 病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》 和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

（二） 为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写 基本规范》要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。

（三） 保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用 和患者隐私的泄露。

（四） 有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。 （五） 采用疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行 分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信 息的查询系统。

（六） 严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。 （七） 推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。

（院感科篇）

第一章坚持医院公益性

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行 手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 （责任部门：院感科、各临床科室）

（二）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、 手消毒、外科洗手操作规程等）。 （责任部门：院感科、各临床科室）

八、重症医学管理与持续改进（责任部门：重症医学科） （一） 重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合 《重 症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（协助科室：总务科、院感科）

（二） 重症医学科患者入住、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期 评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。

（三） 有分级查房制度与执行程序，对医师与护士实行资格、技术能力准入 管理，达到《重症医学科医护人员基本技能要求》，对重症疑难患者实施多学科 联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。

（四） 设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求，处于完好备用 状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏三个阶段 的ABCD四步法技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。

（五） 对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿 系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。

（六） 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队， 能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安 全，定期评价质量，促进持续改进。

九、感染性疾病管理与持续改进

（一）执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位 和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委 员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病 的传播和医源性感染。（责任部门：感染科）

（三）根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符合国家 标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。 （责任部门：

院感科。协管部门：总务科）

十九、医院感染管理与持续改进 （责任部门：院感科） （一） 有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》 等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

（二） 开展医院感染防控知识的培训与教育。 （三） 按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素， 采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

（四） 执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。 （五） 有多重耐药菌（MDR医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与 改进活动。

（六） 应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。 （七） 消毒工作符合《医院消毒技术规范》、 《医院消毒供应中心清洗消毒

及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的 要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能够获得并正确使 用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。

（八） 科主任与医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、 医院感染率及 其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染现患率及其变化趋势改进诊疗流程； 将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。

第五章护理管理与质量持续改进

五、特殊护理单元质量管理与监测（管理部门： 护理部、院感科） （一） 有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监 测改进效果的记录。（责任部门：手术室）

（二） 有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理 部有监测改进效果的记录。（责任部门：消毒供应中心）

（三） 有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改 进效果的记录。（责任部门：新生儿科护理单元）

（四） 护理部有介入诊疗室、重症监护室、血液透析室、急诊科（室）护理 质量指标监测与改进效果评价的记录。

第六章医院管理

八、后勤保障管理

（四）有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、 登记造册和操作人员职业防护等符合规范（责任部门：院感科）；污水管理和处 置符合规定。（责任部门：总务科）

第七章日常统计学评价指标

五、合理用药监测指标（责任部门：药械科、院感科、信息科） （一）抗生素处方数/每百张门诊处方。 （二） 注射剂处方数/每百张门诊处方。 （三） 药费收入占医疗总收入比重。 （四） 抗菌药占西药出库总金额比重。

（五） 常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例。

六、医院感染控制质量监测指标 （责任部门：院感科、信息科） （一） 呼吸机相关肺炎感染％。。

（二） 留置导尿管所致泌尿系感染％。。 （三） 血管导管所致血行感染％。。 （四） 手术部位感染％ （按手术风险分类）

特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出 版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》 第十次修订本第二版（北京协和医 院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的 《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本 2008版（刘爱民主编译）。

（发展科篇）

第一章坚持医院公益性

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等指令性任务

（一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫 生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划， 有实施方案，专人负责（责 任部门：院办；执行部门：医务科教科、发展科） 。

（医保科篇）

第二章医院服务

五、基本医疗保障服务管理（责任部门：医保科、财务科、信息科、各临床 医技科室）

（一） 有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理， 减少患者医药费用预付，方便患者就医。

（二） 公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。 （三） 保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。 第三章患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份

（一）对就诊患者施行唯一标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、 身份证号码、病历号等）管理。 （责任部门：门诊部、财务科、医保科）

（信息科篇）

第一章坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和 要求 （二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备 （药械科 负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科）、技术梯队与处置能力（医 务科负责统计），医学影像与介入诊疗部门可提供 24小时急诊诊疗服务。（责 任部门：

放射科、CT室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室）

三、 承担公立医院与基层医疗机构对口协作等指令性任务

（七）根据《统计法》及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗 技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任 部门：信息科）。

四、 应急管理

第二章医院服务

一、预约诊疗服务（牵头部门：医务科；责任部门：门诊部、信息科；协助 部门：财务科）

（一） 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务， 对门诊和出院复诊患者实行 中长期预约。

（二） 有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比 例。

（三） 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。 注：此项工作一定要在信息科HIS系统建立平台 四、 住院、转诊、转科服务流程管理

（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程, 方便患者。（责任部门：财务科、信息科）

五、 基本医疗保障服务管理（责任部门：医保科、财务科、信息科、各临 床医技科室）

（一） 有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理， 减少患者医药费用预付，方便患者就医。

（二） 公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。 （三） 保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。 第四章医疗质量安全管理与持续改进

二十六、病历（案）管理与持续改进 （责任部门：质控科、信息科） （一） 病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》 和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

（二） 为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写 基本规范》要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。

（三） 保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用 和患者隐私的泄露。

（四） 有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。 （五） 采用疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行 分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信 息的查询系统。

（六） 严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。 （七） 推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》

第六章医院管理

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制

导、院办、财务科等相关行政职能部门）

（责任部门：院领

（五）建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。 （责任 部门：信息科）

五、 信息与图书管理（责任部门：信息科） （一） 有以院长为核心的医院信息化建设领导小组， 有负责信息管理的专职 机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配 套的相关管理制度。

（二） 医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关 的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。

（三） 医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享； 符合国 家及卫生部相关的卫生信息标准和规范； 按照的要求，支持卫生信息的区域 共享和交换。

（四） 实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理， 保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发 事件响应机制，保证业务的连续性。

（五） 有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专业技术人员的能力和梯 队，应当与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。

（六） 根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外 各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作， 提高信息资 源的利用率。（协助部门：医务科教科、护理部）

六、 财务与价格管理 （四）全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度； 确保医药价格计算机管理系统信息准确。 （责任部门：财务科、信息科）

第七章日常统计学评价指标

一、医院运行基本监测指 标（除项下注明责任部门外，均由信息科负责） （一） 资源配置。 1. 实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。

2. 全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。 3. 医院医用建筑面积。（责任部门：总务科、信息科） （二） 工作负荷。

1. 年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。 2. 年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。 3. 年住院手术例数、年门诊手术例数。 （三） 治疗质量。

1. 手术冰冻与石蜡诊断符合例数。 （责任部门：病理科、手术室、信息科） 2. 恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。 3•住院患者死亡与自动出院例数。

4. 住院手术例数、死亡例数。 5. 住院危重抢救例数、死亡例数。

6. 急诊科危重抢救例数、死亡例数。 7. 新生儿患者住院死亡率。 （四） 工作效率。

1. 出院患者平均住院日。 2. 平均每张床位工作日。 3. 床位使用率% 4. 床位周转次数。 （五） 患者负担。

1. 每门诊人次费用（元），其中药费（元）。 2. 每住院人次费用（元），其中药费（元）。 （六） 资产运营。（责任部门：财务科、信息科） 1. 流动比率、速动比率。 2. 医疗收入/百元固定资产。 3. 业务支出/百元业务收入。 4. 资产负债率。 5. 固定资产总值。

6. 医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。 （七） 科研成果（评审前五年）。（责任部门：医务科教科、信息科）

1. 国内论文数、ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布 信息为准）、SCI收录论文数/每百张开放床位。

2. 承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。 3. 获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。

二、住院患者医疗质量与安全监测指标 （除项下注明责任部门外，均由信息 科负责）

（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均 住院日与平均住院费用。

1. 急性心肌梗塞ICD-10: I21-I22。 2. 充血性心力衰竭ICD10:I50.0。 3. 脑出血和脑梗塞ICD10:I60-I63。 4. 创伤性颅脑损伤ICD10:S06。

5. 消化道出血（无并发症）ICD10:K25-K28伴有0-2，4-6亚目编码， K29.0,K92.2。

6. 累及身体多个部位的损伤ICD10:T00-T07。

7. 细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10:J10.0,J11.0 ，J12-J18 （不包括 J17* ）。

8. 慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。

9. 糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD10:E10-E14。 10. 结节性甲状腺肿ICD10:E04。

11. 性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10:K35.0 , K35.1。 12. 前列腺增生ICD10:N40。

13. 肾功能衰竭 ICD10:N17-N19。

14. 败血症（成人）ICD10:A40-A41。 15. 高血压病（成人）ICD10:I10-I15。

16. 急性胰腺炎ICD10:K85。

17. 恶性肿瘤术后化疗ICD10:Z51.101。

18. 恶性肿瘤维持性化学治疗ICD10: Z51.201、Z51.103。 （二） 住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均 住院日与平均住院费用。

1. 髋、膝关节置换术ICD-9-CM-3: 81.5。

2. 脊髓、椎管手术 ICD-9-CM-3： 03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、 03.7。

3. 胰腺切除术 ICD9-CM-3: 52.5-52.7 。 4. 食管切除术 ICD9-CM-3: 42.4。

5. 腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3： 51.23。

6. 冠状动脉旁路移植术（CABG ICD-9-CM-3： 36.1。

7. 经皮冠状动脉介入治疗（PCI） ICD-9-CM-3： 36.06,36.07 。 8. 颅脑手术 ICD-9-CM-3： 01.24、01.39、01.5。 9. 子宫切除术 ICD-9-CM-3: 68.4-68.7。

10. 咅U宫产 ICD-9-CM-3： 74.0,74.1,74.2,74.4,74.99 。

11. 阴道分娩 ICD9-CM-3: 72, 73.0-73.2,73.4-73.9 （伴 ICD-10: Z37）阴 道分娩的出院患者。

12. 乳腺手术 ICD-9-CM-3: 85.4。

13. 肺切除术 ICD-9-CM-3: 32.4、32.5。 14. 胃切除术 ICD-9-CM-3: 43.5-43.9。 15. 直肠切除术 ICD-9-CM-3: 48.4-48.6 。

16. 肾与前列腺相关手术ICD9-CM-3: 55.4-6 , 60.3-5。 17. 血管内修补术 ICD9-CM-3: 39.71-74。

18. 恶性肿瘤根治术ICD 10 C00-C97,伴ICD.9-CM-3 “某器官全切除术”或 大部分（或部分）切除术。

（三） 麻醉。（责任部门：麻醉科、信息科） 1. 麻醉总例数。

2. 由麻醉医师实施镇痛治疗例数。

3. 由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数。

4. 麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数。 5. 麻醉非预期的相关事件例数。

6. 麻醉分级（ASA病情分级）管理例数。 （四） 住院患者安全类指标。（责任部门：各设科室，信息科） 1. 住院患者压疮发生率及严重程度。

2. 医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。

3. 择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂 开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出） 发生率。

4. 产伤发生率。

5. 因用药错误导致患者死亡发生率。

6. 输血/输液反应发生率。

7. 手术过程中异物遗留发生率。 8. 医源性气胸发生率。

9. 医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。

二、单病种质量监测指标（责任部门：医务科、所涉临床科室、信息科） （一） 急性心肌梗死（ICD-10: 121.0-121.3 ,121.9 ）。

1. 到达医院后使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）的时间。 2. 到达医院后首次心功能评价的时间与结果。

3. 实施再灌注治疗（仅适用于 STEM）:到院后实施溶栓治疗的时间； 到 院后实施PCI治疗的时间；需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时 间。

4. 到达医院后使用首剂B -受体阻滞剂（有适应证，无禁忌症者）的时间。 5. 住院期间使用阿司匹林、B -受体阻滞剂、ACEI/ARB他汀类药物（有适 应证，无禁忌症者）。

6. 住院期间血脂评价。

7. 出院时继续使用阿司匹林、B -受体阻滞剂、ACEI/ARB他汀类药物有明 示（有适应证，无禁忌症者）。

8. 住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。 9. 患者住院天数与住院费用。 10. 患者对服务满意程度评价。

（二） 急性心力衰竭（ICD-10: I05-I09 ，I11-I13，I20-I25，伴 I50 ）。 1. 到达医院后首次心功能评价的时间与结果。

2. 到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素U受体 拮抗剂（ARB的时间。（有适应证，无禁忌症者）。

3. 出院时继续使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素U受体拮抗 剂（ARB ACEI/ARBs

4. 住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机。 5. 患者住院天数与住院费用。 6. 患者对服务满意程度评价结果。

（三） 社区获得性肺炎--住院、成人（ICD-10 : J13-J15，J18）。 1. 到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果。 2. 重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间。 3. 重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间。 4. 起始抗菌药物种类（经验性用药）选择。 5. 入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间。 6. 初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间。 7. 抗菌药物（输注或注射）使用天数。

8. 住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机。 9. 患者住院天数与住院费用。 10. 患者对服务满意度评价结果。

（四） 脑梗死（ICD-10: I63 ）。

1. 到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果； 到院后实 施头颅CT等检查的时间。

2. 到院后实施静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA ） /或尿激酶应用的评估 时间。（发病4.5小时/6小时内患者）

3. 到院后使用首剂阿司匹林/或氯吡咯雷的时间。 4. 到院后实施吞咽困难评价的时间。

5. 到院后实施血脂评价与使用他汀类药物 （有适应证，无禁忌症者）的时间。 6•住院期间接受血管功能评价的时间。 7. 预防深静脉血栓的时间。 8. 康复评价与实施的时间。

9. 出院时继续使用阿司匹林或氯吡咯雷。

10. 住院期间与出院后伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂 (华法林)的治疗。 11. 住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的内容与时机。 12. 患者住院天数与住院费用。 13. 患者对服务满意程度评价结果。

(五) 髋关节置换术(ICD9-CM-3: 81.51-52 )、膝关节置换术(ICD9-CM-3 81. )。

1. 术前实施手术前的关节功能评估的时间与结果。

2. 预防性抗菌药物选择与应用时机：术前预防性抗菌药物的种类选择；在手 术前1小时内开始使用预防性抗菌药物；手术超过3小时加用抗菌药物一次；术 后停止使用预防性抗菌药物的时间。

3. 实施预防手术后深静脉血栓与肺栓塞的时间。

4. 手术输血量。

5. 术后康复治疗的时间。 6. 手术后并发症发生的时间。

7. 住院期间为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育的内容与时机。 8. 切口 I /甲愈合。

9. 患者住院天数与住院费用。 10. 患者对服务满意程度评价结果

(六) 冠状动脉旁路移植术(ICD9-CM-3: 36.1 )。 1. 实施手术前的风险评估的时间与结果。 2. 符合手术适应症与急症手术指征。 3. 使用乳房内动脉比率。

4. 预防性抗菌药物选择与应用时机：术前预防性抗菌药物的种类选择；在手 术前1小时内开始使用预防性抗菌药物；手术超过3小时加用抗菌药物一次；术 后停止使用预防性抗菌药物的时间。

5. 术后活动性出血或血肿的再手术时间。

6. 手术后发生并发症的时间。

7. 住院期间为患者提供冠状动脉旁路移植术的健康教育的内容与时机。

8. 切口 I /甲愈合。

9. 患者住院天数与住院费用。 10. 患者对服务满意程度评价结果。

(七) 围手术期预防感染.

1. 手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求。 2. 预防性抗菌药物在手术前1小时内开始使用。

3. 手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。

4. 择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间。 5. 手术野皮肤准备与手术切口愈合。

6. 适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：

单侧甲状腺叶切除术(ICD-9-CM-3 : 06.2)； 膝半月板切除术(ICD-9-CM-3 : 80.6)； 经腹子宫次全切（ICD-9-CM-3 : 68.3）;

剖宫产术（ICD-9-CM-3 : 74.0, 74.1 , 74.2）;

腹股沟疝单侧/双侧修补术（ICD-9-CM-3 : 53.0 , 53.1）; 阑尾切除术CM-3 : 47.0）;

腹腔镜下胆囊切除术（ICD-9-CM-3 : 51.23）; 闭合性心脏瓣膜切开（ICD-9-CM-335.00-35.04）; 动脉内膜切除术（ICD-9-CM-3 : 38.1）;

足和踝关节固定术和关节制动术（ICD-9-CM-3 : 81.11-81.18）; 其他颅骨切开术（ICD-9-CM-3 : 01.24）;

椎间盘切除术或破坏术（ICD-9-CM-3 : 80.50）。

（八）社区获得性肺炎--住院、儿童（ICD-10 : J13-J15，J18） 1. 住院时病情严重程度评估。 2. 氧合评估。

3. 重症、入住ICU患儿病原学检测。 4. 抗菌药物使用时机。

5. 起始抗菌药物选择符合规范。

6. 住院72小时病情严重程度再评估。 7. 抗菌药物疗程（天数）。 8. 符合出院标准及时出院。

9. 疗效、住院天数、住院费用（元）。 不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎。

四、 重症医学（ICU）质量监测指标（责任部门：ICU、信息科） （一） 非预期的24/48小时重返重症医学科率% （二） 呼吸机相关性肺炎（VAP的预防。 （三） 呼吸机相关性肺炎（VAP发生率％°。 （四） 中心静脉导管相关性血行性感染率％°。 （五） 导尿管相关的泌尿系感染率％0。 （六） 重症患者预期死亡率与实际死亡率（APACHE评分）% （七） 重症患者压疮发生率（APACHEI评分）% （八） 各类导管管路滑脱与再插率% （九） 人工气道脱出例数。

五、 合理用药监测指标（责任部门：药械科、院感科、信息科）

ICD-9-（（一）抗生素处方数/每百张门诊处方。 （二） 注射剂处方数/每百张门诊处方。 （三） 药费收入占医疗总收入比重。 （四） 抗菌药占西药出库总金额比重。

（五） 常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例。

六、医院感染控制质量监测指标 （责任部门：院感科、信息科） （一） 呼吸机相关肺炎感染％。。

（二） 留置导尿管所致泌尿系感染％。。 （三） 血管导管所致血行感染％。。

（四） 手术部位感染％ （按手术风险分类）

特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出 版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》 第十次修订本第二版（北京协和医 院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的 《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本 2008版（刘爱民主编译）。