５６ 按摩与康复医学２０１０．７（下） Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍａｎｉｐｕｌａｔｉｏｎ＆Ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２０１０。Ｎｏ．２１ 前置胎盘剖宫产产后出血的临床分析 吴雪梅① （河北省清苑县妇幼保健院 清苑０７１１００） 摘要：目的：探讨和总结影响前置胎盘剖宫产产后出血危险因素及相应的预防及临床处理方法。方法：对本院２００４年９月至２００８年１Ｏ月期 间的５９例本院患者进行回顾性分析。并观察产后出血量多少与前置胎盘种类、胎盘附着部位等因素的关系。结果：患者中性前置胎盘产后出 血患者显著多于部分性和边缘性前置胎盘患者；产后出－￣－＞５００ｍＬ者胎盘面积显著大于出血≤５００ｍＬ者；胎盘附着于子宫前壁者出血量明显多于 附着于后壁及侧壁者；流产次数≥２次者产后出血量明显多于流产次数＜２次者；产后出血量与年龄无关。结论：性前置胎盘、胎盘附着于子宫 前壁、胎盘面积大、流产次数增加（≥２次）是影响前置胎盘剖宫产产后出血的高危因素。 关键词：前置胎盘剖宫产 产后出血 Ｔｈｅ ｐｒｅｔａｇｅ ｐｌａｃｅｎｔａ ｓｐｌｉｔｓ ｔｈｅ ｐａｌａｃｅ ｔｏ ｐｒｏｄｕｃｅ ｐｏｓｔｐａｒｔｕｍ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｃｌｉｎｉｃａｌｌｙ ｔｏ ａｎａｌｙｚｅ Ｗｕ Ｘｕｅｍｅｉ Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｈｅ ｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎ ａｎｄ ｔｈｅ ｓｕｍｍａｒｙ ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ ｐｒｅｔａｇｅ ｐｌａｃｅｎｔａ ｓｐｌｉｔｓ ｔｈｅ ｐａｌａｃｅ ｔｏ ｐｒｏｄｕｃｅ ｔｈｅ ｐｏｓｔｐａｒｔｕｍ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｄａｎｇｅｒ— ＯＵＳ ｆａｃｔｏｒ ａｎｄ ｔｈｅ ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒｏｃｅｓｓｉｎｇ ｍｅｔｈｏｄ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｆｒｏｍ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ，２００４ ｔｈｅ ｐｅｒｉｏｄ ５９ ｅｘａｍｐｌｅ ｔｈｉｓ ｃｏｕｒｔｙａｒｄ ｐａｔｉｅｎｔ ｃａｒｒｉｅｓ ｏｎ ｔｈｅ ｒｅｖｉｅｗ ａｎａｌｙｓｉｓ ｔｏ ｔｈｉｓ ｃｏｕｒｔｙａｒｄ ｔｏ Ｏｃｔｏｂｅｒ，２００８．Ａｎｄ ｏｂｓｅｒｖｅｓ ｐｏｓｔｐａｒｔｕｍ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｑｕａｎｔｉｔｙ ｈｏｗ ｍａｎｙ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｐｒｅｔａｇｅ ｐｌａｃｅｎｔａ ｔｙｐｅ，ｔｈｅ ｐｌａｃｅｎｔａ ａｄｈｅｒｅｓ ｔｏ ｓｔｉｃｋ ｃｏｈｅｒｅ ｆａｃｔｏｒ ａｎｄ ｓｏ ｏｎ ｓｐｏｔ ｒｅｌａｔｉｏｎｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｉｎ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔ ｔｈｅ ｃｅｎｔｒａｌ ｐｒｅｔａｇｅ ｐｌａｃｅｎｔａ ｐｏｓｔｐａｒｔｕｍ ｈｅｍ— ｏｒｒｈａｇｅ ｐａｔｉｅｎｔ ｏｂｖｉｏｕｓｌｙ ｉｓ ｍｏｒｅ ｔｈａｎ ｔｈｅ ｐａｒｔ ａｎｄ ｔｈｅ ｍａｒｇｉｎａｌ ｐｒｅｔａｇｅ ｐｌａｃｅｎｔａ ｐａｔｉｅｎｔ；Ｐｏｓｔｐａｒｔｕｍ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ＞５００ｍＬ ｐｌａｃｅｎｔａ ａｒｅａ ｏｂｖｉｏｕｓｌｙ ｉｓ ｂｉｇｇｅｒ ｔｈａｎ ｔｈｅ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ≤５００ｍＬ；Ｔｈｅ ｐｌａｃｅｎｔａ ａｄｈｅｒｅｓ ｔｏ ｓｔｉｃｋ ｃｏｈｅｒｅ ｉｎ ｔｈｅ ｗｏｍｂ ｆｒｏｎｔ ｂｏａｒｄ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｑｕａｎｔｉｔｙ ｉｓ ｍｏｒｅ ｔｈａｎ ｏｂｖｉｏｕｓｌｙ ａｄｈｅｒｅｓ ｔｏ ｓｔｉｃｋ ｃｏｈｅｒｅ ｉｎ ｔｈｅ ｂｅｈｉｎｄ ａｎｄ ｔｈｅ ｓｉｄｅｗａｌｌ；Ｔｈｅ ｍｉｓｃａｒｒｉａｇｅ ｎｕｍｂｅｒ ｏｆ ｔｉｍｅｓ≥２ ｔｉｍｅ ｐｏｓｔｐａｒｔｕｍ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｑｕａｎｔｉｔｙ ｉｓ ｍｏｒｅ ｔｈａｎ ｔｈｅ ｍｉｓｃａｒｒｉａｇｅ ｎｕｍｂｅｒ ｏｆ ｔｉｍｅｓ＜２ ｔｉｍｅ ｏｂｖｉｏｕｓｌｙ；Ｐｏｓｔｐａｒｔｕｍ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｑｕａｎｔｉｔｙ ｈａｓ ｎｏｔｈｉｎｇ ｔｏ ｄｏ ｗｉｔｈ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ａｇｅ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｔｈｅ ｃｅｎｔｒａｌ ｐｒｅｔ— ａｇｅ ｐｌａｃｅｎｔａ，ｔｈｅ ｐｌａｃｅｎｔａ ａｄｈｅｒｅ ｔｏ ｓｔｉｃｋ ｃｏｈｅｒｅ ｉｎ ａ ｂｉｇ ｗａｙ ｉｎ ｔｈｅ ｗｏｍｂ ｆｒｏｎｔ ｂｏａｒｄ，ｔｈｅ ｐｌａｃｅｎｔａ ａｒｅａ，ｔｈｅ ｍｉｓｃａｒｒｉａｇｅ ｎｕｍｂｅｒ ｏｆ ｔｉｍｅｓ ｉｎｃｒｅａｓｅ（≥ ２ ｔｉｍｅ）ａｒｅ ｔｈｅ ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ ｐｒｅｔａｇｅ ｐｌａｃｅｎｔａ ｓｐｌｉｔ ｔｈｅ ｐａｌａｃｅ ｔｏ ｐｒｏｄｕｃｅ ｐｏｓｔｐａｒｔｕｍ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｔｈｅ ｈｉｇｈ—ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒ． Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：Ｔｈｅ ｐｒｅｔａｇｅ ｐｌａｃｅｎｔａ Ｓｐｌｉｔｓ ｔｈｅ ｐａｌａｃｅ ｔｏ ｐｒｏｄｕｃｅ Ｐｏｓｔｐａｒｔｕｍ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ 【中图分类号］Ｒ７１４ １绪论 【文献标识码】Ｂ 【文章编号１１００８—１８７９（２０１０）０７—００５６－－０１ 低。根据报道，前列腺素衍生物单独用药成功率达８８ ，而合并其他宫 副作用包括恶心、呕吐、腹泻、寒战、发 前置胎盘即孕２８周后胎盘附着于子宫下段，其下缘甚至达到或覆 缩剂应用时成功率则可达９５ 盖宫颈内口，位置低于胎先露部，是妊娠晚期出血最常见的原因，也是引 热，偶见出汗或呼吸窘迫。虽然其副作用较少及相对比较安全，但对有 起围产儿死亡及孕产妇死亡的主要原因之一。由于超声影像学的发展， 心血管或肺部疾病患者仍需慎用。 目前对前置胎盘的诊断比较明确，临床处理也较明确，即在出血多或胎 ３．１．２．２米索前列醇：近期有人提出，采用前列腺素Ｅ１的衍生物—— 儿成熟时行剖官产终止妊娠，少数部分性或边缘性前置胎盘患者亦可在 米索前列醇代替催产素及麦角新碱作为第３产程常规用药或用以治疗 密切监护下阴道分娩。 ２材料与方法 上述用药无效的产后出血。Ｅｌ—Ｒｅｆａｅｙ等于胎儿娩出及断脐后，给产妇 口服６０Ｏ ｇ米索前列醇，产后出血发生率占６ ，而常规使用催产素或其 临床基本资料：选择在２００４￣２００８年我院收治的５９例患者，产妇 他宫缩剂，产后出血发生率也同样为６ ，两者第３产程时间平均均 年龄为２２～４１岁，平均年龄２８．４岁；孕２８￣３２周３例，孕３２～３６周４２ 为５ｍｉｎ。 例，孕３６￣４０周１１例，孕４０￣４２周３例；出血量＞５００ｍＬ者１５例；出 ３．１．３子宫腔填塞纱条止血法：子宫腔填塞纱条是一种比较古老的止 血量≤５００ｍＬ者４４例；初孕妇２ｏ例，初产妇３９例，经产妇１５例；流产 血方法，学术界仍有争议。近代文献提倡应用于因宫缩乏力、胎盘植入 ≥２次者１９例，流产＜２次者４Ｏ例；本文中有３例患者因出血无法停止， 及前置胎盘引起的难治性出血的患者。并指出子宫腔填塞纱条止血法 经评估后立断地施行子宫切除术。 ３临床分析及结果防治 可于产后出血的早期或晚期采用，是一种安全、快速、有效的止血方法。 可使５０％的严重产后出血的患者避免手术。填塞时注意应从宫底部填 ３．２ 前置胎盘产后出血的相关因素及防治。本组资料显示前置胎盘的 ３．１临床分析。为避免前置胎盘的剖宫产产后出血发生可能危害，在 起，均匀填紧至阴道上段。临床方面应从以下方面加以注意： ３．１．１减少前置胎盘发生。多次流产、产褥感染等可损伤子宫内膜，引 产后出血发生率达２４．８ （２９／１１７），性前置胎盘的产后出血发生率 起炎症或萎缩性病变，使子宫蜕膜血管缺陷，使胎盘剥离不全而发生大 达３６．７ （４３／１１７），产后出血＞５００ｍＬ者胎盘面积显著大于产后出血 出血。平时妇幼保健工作中应加强宣传力度，做好避孕工作，减少不必 ≤５００ｍＬ者。流产次数≥２次及胎盘附着于子宫前壁者其产后出血量 要的流产，特别是人工流产。流产后应注意预防感染，以减少子宫内膜 明显增多。损伤、炎症或萎缩性病变，从而降低前置胎盘的发生。 ３．１．２药物治疗： ４讨论 前置胎盘的病因目前尚未明确。可能与以下因素有关：①子宫内膜 ３．１．２．１ 前列腺素Ｆ２ａ：近年来前列腺素Ｆ２ａ已普遍用于治疗严重产后 不健全，产褥感染、多产、上环、多次刮宫、剖宫产等手术，引起子宫内膜 出血。一般于应用催产索无效时采用。前列腺素Ｆ２ａ剂量为０．２５ｍｇ肌 炎，子宫内膜缺损，血液供应不足。②孕卵发育迟缓。③胎盘面积过大。 内注射。剖宫产时直接注射于子宫肌壁内、阴道分娩后经腹壁直接注射 产后出血指产后２４小时内出血量＞５００ｍＬ者，其发生率占分娩总 于子宫肌壁内。需要时可每１５～９０ ｒａｉｎ重复用药，总量不超过２ ｍｇ。 数的２ ～３％。产后出血的主要原因为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产 一 般用药后几分钟起效。此外，Ｋｕｐｆｅｒｍｉｎｃ等用Ｆｏｌｅｙ尿管置入官腔， 道裂伤及凝血功能障碍，前置胎盘是产后出血的重要因素之一。～以５００ ｍｌ生理盐水加２０ ｍｇ前列腺素Ｆ２ａ行官腔灌洗，开始１０ｍｉｎ，以３ 总之，处理前置胎盘剖宫产产后出血中定要遵循ＲＥＡＣＴ（复苏、评 ４ｍｌ／ｍｉｎ的速度灌洗，以后改为１ ｍｌ／ｍｉｎ的速度灌洗官腔１２～２４ｈ， 估、止血、请会诊、治疗并发症）的处理原则，只有积极、灵活地观察病情， 治疗１７例严重产后出血，成功率达９４．４ ，因其为微量用药，故副作用 才能使诊断有预判性，处理才不会延误。 ①吴雪梅（１９７４－－），女，本科，主治医师。
