部门：（盖章） 填写时间： 年 月 日
个人信息 姓名 出生年月 现详细住址 家庭情况 外出情况 性别 办公电话 年龄 手机号码 身体监测情况 日期 体温（℃） 身体状况 日程轨迹 填表说明：1.此表由单位一把手领导监督执行备查； 2.家庭情况主要填写现共同居住人员及身体状况；3.外出情况为本人、现共同居住、密切接触人员前16日的详细出行轨迹，特别要写清是否去过新冠肺炎确诊病例地区、是否与疫区人员接触情况；4.身体状况为本人当日身体情况；5.日程轨迹包括本人及现共同居住人员当日详细行程轨迹；6.此表每日必填，直至疫情结束。 身体监测情况 日期 体温（℃） 身体状况 日程轨迹 填表说明：1.此表由单位一把手领导监督执行备查； 2.家庭情况主要填写现共同居住人员及身体状况；3.外出情况为本人、现共同居住、密切接触人员前16日的详细出行轨迹，特别要写清是否去过新冠肺炎确诊病例地区、是否与疫区人员接触情况；4.身体状况为本人当日身体情况；5.日程轨迹包括本人及现共同居住人员当日详细行程轨迹；6.此表每日必填，直至疫情结束。
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