卫生许可证

广州市萝岗区卫生局

卫生许可证申请书

申请单位

申请日期

受理日期

广州市萝岗区卫生局制

填 写 说 明

1、 申请者到一站式服务岗索取申报材料要求；

2、 本书由申请者填写后交区香雪三路一号凯通楼三楼行政 服务管理中心；

3、 填写时要用钢笔，文字要求简炼清楚，不得有涂改现象； 4、 联系：

行政服务管理中心

地址：萝岗区香雪三路一号凯通楼三楼A区9号窗 电话：82113391

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申请单位名称 申请单位地址 单位性质 法人代表 联系人 联系部门 使用面积 应体检人数 体检合格人数 实培训人数 注册资金 电 话 电 话 总建筑面积 职工总人数 实体检人数 应培训人数 培训合格人数 申请类别： □ 食品 □ 公共场所 □ 饮用水单位 □ 新办 □ 换证 □ 变更 设计经营能力： 申请项目： 3

申 报 材 料 申报单位根据不同情况提供打“√”材料。 1、 设计图纸资料； □ 2、 卫生设施情况说明； □ 3、 产品或服务情况说明； □ 4、 原卫生许可证； □ 5、 法定代表人 / 法人身份证复印件。 □ 保 证 书 我单位保证遵守法律法规和规范等要求，在申请书上所 填报的有关内容和提交的资料均准确、真实、合法、有效， 否则，愿承担有关法律责任。 特此保证。 申请单位： 法人代表（签名）： 申请单位：（盖公章） 身份证号码： 日 期： 4

服 务 提 供 过 程 记 录

受理意见： 签名： 日期： 以 下 由 卫 生 监 督 所 填 写 卫生监督所经办岗意见： 上一环节□是□否符合规范要求 上述不符合规范要求的情况已改正 签名： 日期： 签名： 日期： 卫生监督所科长意见： 上一环节□是□否符合规范要求 上述不符合规范要求的情况已改正 签名： 日期： 签名： 日期： 卫生监督所主管所长意见： 上一环节□是□否符合规范要求 上述不符合规范要求的情况已改正 签名： 日期： 签名： 日期： 5

以 下 由 卫 生 局 填 写 卫生局法制与监督科意见： 上一环节□是□否符合规范要求 上述不符合规范要求的情况已改正 签名： 日期： 签名： 日期： 卫生局主管意见： 上一环节□是□否符合规范要求 上述不符合规范要求的情况已改正 签名： 日期： 签名： 日期： 卫生许可证号：穗开卫 证[ ]第 号 发放日期： 领取人签名(请用正楷书写)： 领取人身份证号码： 日期： 办结情况： 签 名： 日期： 所附资料情况： 签 名： 日期：

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