晋升副主任医师 专题报告 肾病综合征专题报告

患儿黄**，男， 6 岁，于 2022.09. 12~09.26 住我院儿科治疗(住院 号： 33297)。患儿因“尿泡沫多 3 天，颜面浮肿 1 天”入院。患儿缘 入院 3 天前无明显诱因浮现小便泡沫增多，无少尿、肉眼血尿，无尿 频、尿急、尿痛，入院前一天浮现颜面浮肿，遂求诊我院，查尿常规： 蛋白质 3+。既往“肾病综合征” 1 年余，长期口服“强的松、卡托普 利、潘生丁、阿魏酸哌嗪片(保肾康)”等，目前强的松隔天晨顿服 35mg。 门诊拟“1.肾病综合征(频复发) 2.上呼吸道感染”收住儿科病房。 体检： T. 36.5℃， P. 90 次/分， R. 21 次/分， BP 90/50mmHg，W. 18Kg，神清， 柯兴氏外观，颜面轻度浮肿，全身皮肤黏膜无皮疹，未见出血点。浅 表淋巴结未触及肿大。口唇无紫绀，舌苔白厚，咽部充血，双侧扁桃 体无肿大。颈部软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率 90 次/ 分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及， 全腹无压痛反应，挪移性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无浮肿，阴 囊无水肿。神经系统未引出病理征。辅助检查：血生化 ALB.32.2g/L CHO 6.61mmol/L。血 ASO 正常， 免疫六项 IgG 4. g/L，C3 1.65g/L。 尿常规： PRO 3+。24 小时尿蛋白定量： 1520ml/24H，2. 13g/24h，PRO 1.4g/L。院外(2022.11.29)肾活检病理诊断(北京大学第三医院病理 科)： EM：肾小球上皮细胞足突弥漫性融合，未见电子致密斑。肾小 管、肾间质无特殊病变。符合：肾小球弱小病变。

(一)诊断： 1. 肾病综合征(频复发) 2. 上呼吸道感染。

符合典型肾病综合征“三高一低”的特征，经病理 临床诊断。

1. 病史：蛋白尿史超过一年，既往“肾病综合征” 1 年余，院外 肾活检病理诊断符合：肾小球弱小病变。

2. 体征：柯兴氏外观，颜面浮肿，咽部红。

3. 实验室检查：血生化 ALB.32.2g/L CHO 6.61mmol/L。血 IgG 4. g/L ，C3 1.65g/L。尿常规： PRO 3+ 。24 小时尿蛋白定量： 1520ml/24h，2. 13g/24h，PRO 1.4g/L。院外(2022.11.29)肾活检病理 诊断(北京大学第三医院病理科)： EM：肾小球上皮细胞足突弥漫性 融合，未见电子致密斑。肾小管、肾间质无特殊病变。符合：肾小球

弱小病变。

肾病综合征是由多种病因引起肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增 加，导致一系列病理、生理改变而引起的临床综合征。其临床主要特 征为：大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症和水肿“三高一低” 的特征。肾病综合征根据病因可分为：原发性和继发性。

(1) . 乙肝病毒相关肾炎：可有血尿、水肿、高血压等急性肾炎 的表现， ASO 滴度正常，补体 C3 正常或者下降病程迁延，症状多变， 血 HBsAg、HBeAg、HBcAb 阳性，常伴肝肿大，肝功能异常。肾脏活 检病理改变多为膜性肾病。

(2) . 狼疮性肾炎： 有皮肤、 关节病变及多脏器伤害， 血清抗 DNA 抗体、抗 Sm 抗体阳性，易与原发性肾病综合征鉴别。

(3) . 紫癜性肾炎：主要表现为尿异常，表现蛋白尿、 血尿，部 分患者有肾功能下降。多发生于皮肤紫癜后一个月内，有的或者可以同 时并见皮肤紫癜、腹痛，有的仅是无症状性的尿异常。病理改变以肾 小球系膜增生性病变为主，常伴节段性肾小球毛细血管袢坏死、新月 体形成等血管炎表现。免疫病理以 IgA 在系膜区、系膜旁区呈弥漫性 或者节段性分布为主，除 IgA 沉积外，多数病例可伴有其他免疫球蛋白 和补体成份的沉积， IgG 和 IgM 分布与IgA 分布相类似。 部份毛细血 管壁可有 IgA 沉积，时常合并 C3 沉积，而 C1q 和 C4 则较少或者缺如。

该病例做了肾穿刺，诊断明确，治疗还是沿用教科书的传统治疗 普通治疗：采用肾上腺皮质激素为主的综合治疗。 1. 利尿

该病例对激素敏感，使用激素后即可有很好的利尿作用。不使用 利尿剂。

2. 预防和控制感染

感染是本病患儿最常见的合并症、死亡原因和复发诱因。浮现感 染症状时应选用有效的抗生素治疗，并暂停用免疫抑制剂药物。暂时 不要预防接种。

3. 肾上腺皮质激素治疗

泼尼松为诱导肾病缓解的首选治疗。基本治疗原则：初量足、减 量慢、维持久、个体化。常用治疗方案分两阶段：诱导阶段及巩固阶 段 (维持治疗)。本病例采用中长程治疗方案。 用法： 泼尼松每日 1.5~ 2.0mg/kg，分 3 次口服，尿蛋白转阴后巩固2 周，普通用药4 周，最长

不超过 8 周，后改为 1.5~2.0mg/kg，隔日清早顿服，以后每 4 周减量 1 次(5~10mg)直至停药，减药要缓慢，总疗程可延至一年以上。

对于频复发或者频反复(指半年内复发或者反复≥2 次或者 1 年内≥3 次)

可采用甲基泼尼松龙冲击疗法。或者免疫抑制剂如环磷酰胺 0.5 ~

0.75g/m2 静滴，每月 1 次，连用 6 次，必要时再酌加 2~3 次。但必须 注意性腺损伤而致不育症(告知家长)。

目前，临床对儿童肾病综合征患儿的治疗较艰难，其原因是绝大 部份患儿属弱小病变型，其特点是对激素敏感，但治疗后复发率高， 部份患儿经多次治疗后甚至对对激素产生依赖或者耐药。因此，给治疗 带来了极大的难度，也使病情复杂化。

1. 该病例在三甲医院多次住院治疗，尿蛋白波动厉害，时常浮现

3+。我们注意到该病

例 IgG 特殊低，仅 2.22~4.g/L(正常值 7.0- 16.0)，免疫力低下加 上长期口服免疫抑制剂强的松，导致反复呼吸道感染是本病频复 发的根本原因。针对以上情形，我们制定提高免疫力，减少呼吸 道感染次数，从而达到减少复发。

2. 坚持中长程激素疗法，激素减量慢，加长维持治疗时间，避免 蓦地停药或者减量过快，也是减少复发的有效措施之一。

3. 适当户外运动，加强营养，有效优质蛋白摄入，可提高体质， 减少感冒次数，避免复发。

4. 全程治疗过程始终注意肾病综合征高凝状况，持续有效的抗凝 治疗即可减少肾静脉血栓的发生，也可以改善器官供血，避免肾 病导致的多器官功能受损。

1. 肾病综合征(NS)的高凝状态很早就被人们所认识，它是客观的 病理过程，其程度常与肾小球病变的严重性和活动性相平行，且日益 受到普遍重视。 NS 并发不同程度的高凝状态、特别血栓形成，严重影 响病人的预后， 是 NS 病人常见的致残和死亡的原因， 赋予抗凝治疗已 取得可喜效果。

肾病综合征病人的指征：①浮肿明显特殊是伴有体腔积 液者；②血浆白蛋白<20g/L；或者 A/G 严重倒置；③明显的高脂血症， 特殊是血胆固醇大于 12mmol/L 时；④血小板较高者(大于 30 万/mm3 )； ⑤血浆纤维蛋白原浓度>6g/L；⑥抗凝血酶浓度 <70%；⑦D-二聚体浓

度>1mg/L；⑧病理类型为局灶性节段性肾小球硬化、膜增殖性肾小球 肾炎及新月体性肾小球肾炎；⑨彩色多普勒及血管造影显示有肾静脉 或者其它血管血栓形成者。浮现上述条件之一可选用普通肝素或者低份子 肝素。

肝素的用法：肝素以每次 1mg/kg (标准体重)加入 10%• 的葡萄 糖溶液中静滴，每天 1 次，每 10~15 天为一疗程，对确诊或者高度怀疑 有血栓形成者则每天加用 1 次，并可歇息 3~5 天后重复使用 1~2• 个 疗程。用药先后及期间监测出凝血和凝血酶元时间, 以凝血酶原时间不 超过治疗前 1~2 倍。

有文献表明，肝素虽然对已经形成的硬化肾小球可能并无作用， 但可保护残存肾小球功能，阻挠肾脏病变的进一步发展，于是浮现临 床症状的好转。对伴有急性肾功能不全的肾炎病例则有较好疗效。

低份子肝素具有较强的抗凝作用，我科对儿童难治性肾病综合征 应用低份子肝素的剂量与方法。应用方法： 100~120AXaIU/Kg/次，每 天1次(0. 1ml≈1000AXaIU)，腹部皮下注射，两周为1疗程。观察了9 例肾病综合征伴高凝状态的患儿，结果表明在原发病治疗的同时合并 使用低份子肝素后， 尿蛋白明显减少， 其中 ％的患者获得临床缓解； 其中病理类型为 MCNS 和 MsPGN 疗效最好。儿童难治性肾病低份子 肝素治疗先后血液流变学变化，提示肾病综合征患儿治疗前存在高粘 滞血症，经低份子肝素治疗后高粘滞血症明显下降、部份病人彻底恢 复正常。

2. 新型免疫抑制剂问世，治疗方案更为合理化；

CsA 疗法：剂量5mg/kg.d，分两次口服疗效>90%患儿获得部份或者

彻底缓解；缺点：停药后罕见持续缓解者

3. 难治性 NS 治疗的不断探索；并用 CTX、CsA 和左旋咪唑，与 单用激素相比，均可降低复发的危（wei）险。上述药物之间可能存在不同的 “疗效”，仍需进一步比较研究。上述药物的选择根据医师和病人的认 同而决定 。

4. 药物方案选择重视病理类型及组织学变化； 5. 抗凝、降脂治疗应用范围日益扩大； 6. 更加合理地应用利尿剂； 7. 血液净化疗法的介入。