国家和北京市医养结合政策现状研究

庄昱;张拓红;陈鹤

【摘 要】To promote the integrated health and social care is an essential approach to the well-being of the elderly.The development of such integrated care is on the basis of both existing and new policies .Six aspects of national and Beijing policies were reviewed:providers, provi-sion patterns, contents, prices, payments and administrative organizations.The integrity,coherence and feasibility of policies were generally good . There is a vacancy of the policy on integrated care designed for the elderly who adopt community-based or home-based aged care.The policies should be improved based on understanding of the needs of elders .An inter-ministerial working mechanism can be developed .Policy feasibility can be enhanced by addressing issues such as the limitation of providing medical service , the unreasonable service price setting, and the harsh standard of setting a nursing institution ,and so on.%医养结合是提高老年人福祉的重要举措。它既建立在以往政策的基础上，也需要新政策的推动。通过政策梳理和分析，本文发现当前国家和北京市的医养结合政策基本涵盖了医疗服务提供者、提供方式、服务内容、服务价格、费用支付以及组织保障等6个方面，并且具备一定程度的完整性、协调性和可行性。针对社区养老和居家养老的医养结合政策缺位较为明显的问题，应该尽快了解老年人的需求，完善相关政策；在医养结合方面，建立各部门间更加有效的协同工作机制；尝试解决执业地点限制、医疗服务定价偏低、护理院设置要求过高等问题，以进一步提高医养结合政策的可行性。

【期刊名称】《医学与社会》

【年(卷),期】2016(029)009

【总页数】4页(P14-17)

【关键词】医养结合;政策

【作 者】庄昱;张拓红;陈鹤

【作者单位】北京大学公共卫生学院，北京，100191;北京大学公共卫生学院，北京，100191;北京大学公共卫生学院，北京，100191

【正文语种】中 文

【中图分类】R19-0

老年人身体机能下降，常患有多种慢性病，需要社会提供医疗服务和生活照料。然而，我国当前相对独立的医疗服务体系与养老服务体系无法充分满足老年人的需要[1]。医养结合将老年人疾病防治与生活照料两大需求结合起来统筹管理，是社会迫切需要的一种可负担、可持续的老年人综合服务模式[2]。20世纪70年代，美国等老龄化先行国家就开始探索医疗和养老服务的整合。一系列实验或准实验评估显示，这种整合对促进老年人健康、降低医养费用支出具有显著作用[1，3]。近年来，随着国内一系列政策文件出台，国家和北京市的医养结合实践也将迎来发展高潮。但部分政策存在可行性低等问题，难以推

动甚至阻碍医养结合政策的顺利实施。因此，适时梳理和分析医养结合政策至关重要。本文从服务提供者、服务提供方式、服务内容、服务价格、服务费用支付和组织保障6个方面系统梳理国家和北京市的医养结合政策，尝试从完整性、协调性和可行性3个维度分析政策，并提出相关政策建议。

由于国内尚无可供参考的政策汇编材料，政策文件主要来自“北大法宝(第5版)”和“首都之窗政策库”。政策数据库的构建分为3个步骤。①直接检索。以“医养结合”、“医养融合”、“健康养老”为初始关键词，搜索政策文件。②延伸检索。在直接检索获得的政策中，按照上下游延伸检索的方法，查找相关政策。③专家咨询。根据对学者、医疗机构、养老机构管理人员以及政府官员的访谈内容，进一步完善数据库。

根据养老方式，医养结合的服务对象可以分为3类：居家养老的老年人(以下简称“居家老年人”)、社区养老的老年人(以下简称“社区老年人”)和养老机构养老的老年人(以下简称“机构老年人”)。

2.1 服务提供者

关于机构老年人的医疗服务提供者，国家和北京市的政策中均有明确、一致的规定。主要包括：养老机构配套设置的医务室、卫生所等，或医疗机构分支机构；养老机构独立设置的康复医院、护理院、社区卫生服务中心(站)等医疗机构；养老机构周边的医疗机构(《关于进一步推进本市养老机构和养老照料中心建设工作的通知》，京民福发〔2014〕321号)。国家也对康复医院、养老机构内设和独立设置的医疗机构的人员配置有相关要求(表1)。

社区和居家老年人患者与普通患者的就医行为差异较小，社区卫生服务机构、医院等都可能成为其医疗服务的提供者。相应的，国家和北京市的政策均没有特别规定。

2.2 服务提供方式

国家和北京市对面向机构老年人的医疗服务提供方式均有相关规定。在国家层面，《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》(国发〔2013〕40号)提出，推进医疗机构与养老机构等合作，推动二级以上医院与老年病医院、老年护理院、康复疗养机构等之间的转诊与合作。北京市的政策更加细化。京民福发〔2014〕321号文件明确提出了配套设置、独立设置和协议合作3种服务提供方式。

面向社区和居家老年人的医疗服务提供方式，国家和北京市的相关政策则以发展方向的意见为主。在国家层面，国发〔2013〕40号文件提出，社区要提高为老年人提供相关健康服务的能力，鼓励医疗机构将护理服务延伸至居民家庭，鼓励发展日间照料等形式，为老年人提供健康延伸服务。在北京市层面，《北京市人民政府关于加快推进养老服务业发展的意见》(京政发〔2013〕32号)提出，建立社区卫生服务机构与老年人家庭医疗契约服务关系，提供家庭医生式服务，如健康查体、保健咨询以及护理服务指导等。遗憾的是，这些意见尚缺乏提供服务的具体措施。

2.3 服务内容

老年人能够享受到的医疗服务至少受到以下两方面政策的影响。一是服务内容规定。医疗机构可以提供的医疗服务内容需要遵循《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》

和《北京市医疗服务价格》的相关规定。二是医师执业地点。只有医师执业所在的医疗、预防、保健机构才能注册为该医师的执业地点(《医师执业注册暂行办法》1999年7月16日颁布)，而《中华人民共和国执业医师法》规定，医师在其执业地点之外提供医疗服务都是违法的。这意味着医师离开执业机构为老年患者提供上门服务将有可能是违法的行为。

2.4 服务价格

我国医疗服务定价由发改委主导。《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》规定了可以收费的医疗服务项目，北京市发改委进一步确定了北京市各种医疗服务的价格。社区卫生服务收费、护理费等与医养结合密切相关的收费项目见表2。

2.5 服务费用支付

北京市老年人的医疗服务费用一般由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险或个人支付。其中，95岁以上的高龄老年人的个人支付部分可以由政府报销(《关于贯彻落实<北京市市民居家养老(助残)服务(“九养”)办法>的意见》，京民老龄发〔2009〕504号)。医疗机构是否具备医疗保险定点资质将对老年人医疗服务费用支付具有重要影响。国发〔2013〕35号和京政发〔2013〕32 号文件均提出，符合城镇职工(居民)基本医疗保险和新型农村合作医疗保险定点条件的养老机构内设医疗机构，可以申请纳入定点范围。京民福〔2014〕321号文件进一步规定，关于医保定点的审批工作，应由北京市各区县民政局主动牵头联系区县卫生行政部门和人力社保部门完成。

2.6 组织保障

医养结合的组织保障主要涉及民政、卫生计生、人力资源和社会保障、发展改革委员会、残疾人联合会等部门或组织。民政部门是法定的养老机构主管部门。卫生计生部门主要负责医疗机构的设置审批、执业登记，以及医疗机构和医务人员的行为引导和规范。人社部门主要负责养老金和医疗保险统筹，以及医保定点资质审批。发改委一方面承担着将养老服务业发展纳入经济社会发展规划、专项规划和区域规划，支持养老服务设施建设的任务，另一方面还担负着为医疗服务定价的职责。残联主要面向残疾老年人，开展提供康复设备等工作。

在各司其职的基础上，北京市的相关部门还构建了协同工作机制。①会商协调机制。由北京市民政部门牵头，主动联系区县卫生行政部门和人社部门召开工作协商会，研究养老机构和养老照料中心与医疗机构的对接需求，做好养老机构和养老照料中心的医疗机构设置和医保定点资质审批工作。②联合审批制度。由北京市区县民政局、卫生局和人力社保局成立联合指导组，提高医养结合相关事项审批的效率和质量(京民福发〔2014〕321号)。

3.1 完整性

通过梳理发现，当前国家和北京市面向机构老年人的医养结合政策相对完整，涵盖了从服务提供者到组织保障的各个重要环节。尤其是北京市发布的京民福发〔2014〕321号文件明确了机构老年人的医疗服务提供者，完善了提供方式，加强了组织保障，有利于促进机构老年人更好地获得医疗服务。

然而，面向居家和社区老年人的医养结合政策尚存在较明显的缺位。国家层面的政策仅提出了鼓励医养结合发展的方向性意见，北京市也暂未制定具体的落实措施。根据北京市提出的“9064”养老规划，未来将有96%的老年人采取居家和社区养老的形式(《关于北京市市民居家养老(助残)服务(“九养”)办法的通知》，京政办发〔2009〕104号)。这意味着当前医养结合政策只覆盖了一小部分老年人。只有尽快制定出符合地方经济社会发展特点、面向居家和社区老年人的政策，才可能达到2020年基层医疗卫生机构为居家老年人提供上门服务的能力明显提升的国家目标(《国务院办公厅转发卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》，国办发〔2015〕84号)。

3.2 协调性

纵向上，从国家到北京市的医养结合政策是基本协调的。北京市对国家政策都有跟进和落实，而且又根据本市情况做了进一步延伸，例如提出了建设日间照料中心的意见(京民福发〔2014〕321号)。

横向上，医养结合相关政策还有明显的提升空间[4]。在服务提供方式上，国家和北京市对机构老年人的政策非常清晰、比较全面，而对居家和社区老年人的政策尚不完善。这可能会催生和加剧医养结合实践中的机构、社区和居家老年人的不公平性[5]。在组织保障方面，目前涉及医养结合的政策主要由民政部门牵头发布，少数政策由卫生计生部门牵头发布[6]。民政部门是养老机构的主管部门，其牵头发布的政策调控对象也主要是养老机构，而对居家和社区老年人缺乏支持渠道。卫生计生部门主要针对医疗卫生机构，面对新产生的社会需求与任务还在调整和适应。社会老龄化进程的加速需要各部门的政策具有更高的协调性。

3.3 可行性

当前部分医养结合政策的可行性有待提高。首先，执业地点受到限制。根据法律规定，医师不得在注册的医疗、预防、保健机构之外开展医疗服务，而当前家庭以及不属于医疗、预防、保健机构的养老机构均不是合法的医师执业地点。为了规避医疗风险和可能的严重法律后果，医师将会避免在合法行医地点之外提供医疗服务。因此，尽管相关政策强调家庭医生和上门诊视的形式(例如《国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)的通知》，国办发〔2015〕14号)，在相应配套政策无法跟进或调整的情况下，家庭医生和上门诊视等医养结合形式能够发挥的作用可能十分有限[7]。

其次，医疗服务定价较低，对服务提供者激励不足[8]。以北京市家庭病床查床费为例，该费用涵盖了查床服务和医师上门服务的内容，每次仅10元。这样的定价无法弥补医师出诊的时间成本，也几乎不能体现医师的劳动价值。考虑到北京市城市面积大、交通拥堵等特点，相同时间内医生坐诊比出诊接待的病人往往更多。现有定价不能起到激励医务人员提供上门服务的作用。同时，以专业背景为支撑的护理费用也通常大幅低于市场上普通保姆等人员的服务价格。不合理的医疗服务定价降低了医疗机构提供护理服务的动力，更不利于社会资本进入该领域[9-10]。我国医疗服务定价整体较低、各服务价格之间牵一发而动全身，提高医养结合相关服务收费标准任重而道远。

再次，护理院设置要求过高。《护理院基本标准(2011版)》对医师的职务、数量、工作经验、专业分布等设置要求普遍较高。对护理院，尤其是中小型护理院而言，这些准入标准难以达到。北京市护理院本身发育不良，过高的准入门槛和过低的服务价格不利于护理行业的健康发展。

4.1 完善面向社区和居家老年人的医养结合政策

相对于机构老年人，社区和居家老年人的健康状况整体较好。然而，国际医养结合经验显示，早期预防和诊断有利于减少重大疾病、残疾和死亡的发生，并且降低医疗和养老支出[3]。同时，社区和居家老年人也是老年人的主体。卫计委等相关部门有必要及时掌握该群体的医疗需求，通过调整执业地点规定、对基层医疗机构工作人员进行激励等手段完善相关政策。

4.2 优化协同工作机制

一方面，各部门应该更加主动地承担起推动医养结合的责任。例如，发改委可适时调整护理费等医疗服务价格，提高社会资本参与其中的动力；卫计委可制定针对居家和社区老年人的医养结合政策，同时积极协助其他部门，补充完善有关技术的政策和标准，及时完成行政审批等工作。另一方面，考虑到民政部门、卫生计生部门与其他相关部门为平级单位，各部门自身工作繁忙，建议由市政府领衔发改委、民政部门、卫计委、人社部门等相关机构建立协同工作机制，以强化现有机制的效率和效果。

4.3 提高部分医养结合政策的可行性

因执业地点限制、医疗服务定价偏低、护理院设置要求过高等原因，当前一些医养结合政策的可行性较低。相关部门应及时对这些政策进行调整和完善。在制定政策的过程中，加强实地调研，听取一线医疗和养老工作者的意见，征求老年人的建议，促进医养结合的实现。

【相关文献】

[1]MACADAM M. Frameworks of integrated care for the elderly: a systematic review [M]. Ottawa: Canadian Policy Research Networks，2008.

[2]WHO. World report on aging and health [R]. Geneva: World Health Organization，2015.

[3]JOHRI M，BELAND F，BERGMAN H. International experiments in integrated care for the elderly: a synthesis of the evidence[J]. Int J of Geriatr Psychiatry，2003，18(3): 222-235.

[4]童立纺，赵庆华，丁福,等. 医养结合老年长期照护模式的探索与实践[J]. 护理研究，2015，29(4): 476-478.

[5]纪娇，王高玲. 协同理念下医养结合养老机构创新模式研究[J]. 中国社会医学杂志，2014，31(6): 376-378.

[6]于卫华，林丹，陈雪羚. 医养结合型长期照护的研究现状[J]. 中国护理管理，2013，13(4): 91-93.

[7]郑雅婷，崔琪琪，姚卫光. 未来医疗的新生军:家庭病床[J]. 医学与哲学(A)，2015，36(2): 50-52.

[8]黄佳豪，孟昉.“医养结合”养老模式的必要性、困境与对策[J]. 中国卫生政策研究，2014，7(6): 63-68.

[9]冯丹，冯泽永，王霞,等. 对医养结合型养老机构的思考[J]. 医学与哲学(A)，2015，36(4): 25-28.

[10]吕鹏飞，陈晓玲，周宏东，等. 上海市医养结合养老模式卫生监督困境及对策[J]. 医学与社会，2016，26(9)：71-73.