抗生素临床应用系列讲座_5_大环内酯类药物临床应用

抗生素临床应用系列讲座(5)

人民军医2009年11月󰀁第52卷󰀁第11期(总第600期)

大环内酯类药物临床应用

100853󰀁北京󰀁总医院󰀁

宋秀杰󰀁王󰀁睿

󰀁󰀁关键词:大环内酯类药物;抗生素;临床应用󰀁󰀁󰀁中国图书分类号:R978󰀁1+5

文献标识码:A󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁

文章编号:1000󰀁9736(2009)11󰀁0772󰀁02

试使用小剂量红霉素治疗,方案为0󰀁25g/d,长期口

服,但疗效尚不能肯定。(4)小儿支原体、衣原体肺炎。肺炎支原体、衣原体是引起的小儿呼吸道感染的主要致病原,大环内酯类药物是治疗肺炎支原体、衣原体、军团菌最有效的药物,轻症可以口服,重症可以静脉给药,用法为阿奇霉素10mg/(kg󰀁d)或红霉素20~30mg/(kg󰀁d),静脉给药7~10天,待临床症状、体征消失或明显改善后,改用阿奇霉素片10mg/(kg󰀁d),1次/d,连用3天。1󰀁2󰀁2󰀁消化系统疾病󰀁(1)消化性溃疡。对胃镜检出幽门螺旋杆菌(HP)感染的患者给予抗HP治疗,方法为1种质子泵抑制药或1种胶体铋加克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑(替硝唑)3种抗生素中的2种组成三联疗法。此法对根除HP和预防十二指肠溃疡出血复发大有裨益。(2)功能性消化不良(FD)。FD是经各种检测未能发现器质性病变的上腹部或胸骨后疼痛、饱胀不适,且持续时间达4周以上的疾病。可给予胃蛋白酶、蒙脱石加红霉素口服。(3)肠易激综合征。是由腹痛或腹部不适伴排便习惯改变的一组肠道功能紊乱综合征,有学者用红霉素加强胃的排空,常用剂量为红霉素250mg,3次/d,口服,2周1个疗程。(4)糖尿病胃轻瘫。是糖尿病患者常见的并发症,国内外一致推荐使用小剂量红霉素治疗,可明显加快胃对固体或液体食物的排空,增加胃窦的收缩。(5)新生儿喂养困难。红霉素通过刺激胃肠神经丛中乙酰胆碱的释放促进神经丛P物质的合成,升高血浆胃动素水平,使患儿胃排空加快,胃肠蠕动增加,胃食管反流减少,患儿喂养困难明显改善。方法为在综合治疗的基础上,将红霉素3~5mg/kg,加入5%葡萄糖注射液50~100ml中缓慢静脉滴注,7~10天为1个疗程,有效率可达90%左右。1󰀁2󰀁3󰀁皮肤病󰀁(1)痤疮。红霉素类可用于中重度痤疮的治疗,特别是对于炎症较严重的痤疮患者,该类药物除可清除痤疮丙酸杆菌外,还有抗炎作用。常用剂量为罗红霉素150mg,2次/d。(2)玫瑰糠疹。细菌感染可能是玫瑰糠疹的病因,红霉素对该病有效可能是由于其抗菌作用。用法为成人1g/d,儿童20~1󰀁分类及用途

1󰀁1󰀁品种及作用󰀁目前,临床常用的大环内酯类抗生素按照其化学结构可分为3类:(1)14元环类,主要品种有红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素等。(2)15元环类,主要是阿奇霉素。(3)16元环类,主要有麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、吉他霉素、醋酸麦迪霉素、罗他霉素。该类药物主要作用于细菌细胞核糖蛋白体50s亚单位,阻碍细菌蛋白质合成,属于生长期抑制药。其抗菌谱主要为多数革兰阳性菌及某些革兰阴性球菌,包括葡萄球菌、粪链球菌、脑膜炎球菌、炭疽杆菌、淋球菌、白喉杆菌、百日咳杆菌、产气梭状芽胞杆菌、布氏杆菌、弯曲杆菌、军团菌、钩端螺旋体、肺炎支原体、立克次体和衣原体等。大环内酯类药物之间有密切的交叉耐药性存在,因而非诱导耐药性的大环内酯类药物的开发受到重视。1󰀁2󰀁临床应用1󰀁2󰀁1󰀁呼吸系统疾病󰀁(1)社区获得性肺炎(CAP)。中华医学会2007年CAP诊断和治疗指南建议,对门诊青壮年、无基础疾病者可单用大环内酯类药物;对门诊老年人或有基础疾病的患者建议大环内酯类药物与󰀁内酰胺类抗生素,或󰀁内酰胺类/󰀁内酰胺酶抑制药,或喹诺酮类联合应用。在我国,肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药率普遍在60%以上,且多呈高水平耐药。因此,怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类药物,对于大环内酯高耐肺炎链球菌感染发生率>25%、最低抑菌浓度(MIC)󰀁16󰀁g/1ml,应考虑选择氟喹诺酮类或󰀁内酰胺类联合大环内酯类。(2)弥散性泛细支气管炎(DPB)。红霉素为DPB一线治疗药,是通过其抗炎活性抑制气道上皮损害因子的过剩分泌,改善气道炎症,切断气道感染和炎症的恶性循环。方案为口服红霉素250mg,2次/d,1个月后评价疗效,如有效,继续口服6个月。(3)特发性肺纤维化(IPF)。红霉素具有抗炎和免疫调节功能,对IPF治疗作用是通过抑制多形核白细胞的功能来实现。我国2002年特发性肺(间质)纤维化治疗指南提出可以尝人民军医2009年11月󰀁第52卷󰀁第11期(总第600期)

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反应主要为腹部不适、恶心、呕吐等,偶见肝功异常、胆汁淤积型肝炎等,停药后数天大多可自行消退。2󰀁2󰀁变态反应󰀁大环内酯类抗生素可致药物热、药疹、荨麻疹等变态反应,偶可引起暂时性耳聋。2󰀁3󰀁心脏毒性󰀁大环内酯类抗生素可引起心脏复极异常及室性心律失常,患者肝肾功能障碍时,心脏毒性较常见。2󰀁4󰀁血液系统󰀁有应用红霉素后白细胞迅速减少,改用其他药物后,白细胞又迅速恢复正常的报道。2󰀁5󰀁神经系统󰀁克拉霉素和阿奇霉素可引起神经系统反应,包括幻觉、烦躁、焦虑、头晕、失眠或意识模糊,停药后症状逐渐减轻至消失。

50mg/(kg󰀁d),分4次给药,连续使用14天。(3)酒渣鼻。可使用克拉霉素治疗,250mg,2次/d,连用4周。(4)大疱性类天疱疮。红霉素治疗大疱性类天疱疮有效可能源于其抑制中性粒细胞和嗜酸性粒细胞的趋化活性,也有可能通过清除感染病灶,从而抑制免疫复合物的形成。用法为红霉素0󰀁4g加烟酰胺50mg口服,3次/d,服用1~2周。(5)银屑病。国外有学者用大环内酯类抗生素治疗银屑病取得较好疗效,方法为红霉素800mg/d,或罗红霉素300mg/d,或克拉霉素400mg/d,连续使用4周。1󰀁2󰀁4󰀁传染病󰀁(1)疟疾。泰国的一项研究显示,阿奇霉素对间日疟和恶性疟的预防作用分别达98%和71%,成人在进入疫区前开始250mg/d,连续用药直至离开疫区后4周。阿奇霉素与其他抗疟药物联合使用对疟疾有较好的治疗作用。(2)斑疹伤寒。斑疹伤寒为体虱或鼠蚤传播的一种急性立克次体性传染病,其特效治疗药物为氯霉素,但易致骨髓抑制或再障,儿童应用受限。近年观察,大环内酯类抗生素对斑疹伤寒治疗有效,用量为阿奇霉素10mg/(kg󰀁d),或克拉霉素5mg/(kg󰀁d),或罗红霉素2󰀁5mg/(kg󰀁d),疗程5~7天。(3)猫抓病。猫抓病是由汉赛利巴尔通体经猫抓、咬伤或与其密切接触而感染的一种急性自限性传染病,阿奇霉素、克拉霉素对该病疗效确切且安全性高,用法为阿奇霉素300mg/d或10mg/(kg󰀁d),克拉霉素500mg/d或5~10mg/(kg󰀁d),口服,7~10天为1个疗程。(4)弓形虫病。因阿奇霉素能进入纤维细胞和巨噬细胞,还可进入包囊,是目前惟一兼具杀灭滋养体和包囊的药物。口服后脑组织浓度高出血清10倍,半衰期(T1/2)5~11h。罗红霉素,乙酰螺旋霉素等均有抗弓形虫作用。

3󰀁用药注意事项

3󰀁1󰀁注意不宜人群󰀁对红霉素及其他大环内酯类药物过敏的患者禁用。克拉霉素、阿奇霉素等易透过胎盘,孕妇和哺乳妇女均须慎用,哺乳妇女必须使用时应暂停哺乳。3󰀁2󰀁注意药物配伍󰀁(1)该类药物可抑制茶碱的正常代谢,故不宜和茶碱类药联合应用,以防茶碱浓度异常升高而引起中毒,甚至死亡,使用时必须进行茶碱浓度监测,以防意外。(2)红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用,以免引起心脏不良反应;与华法林合用可导致1/3病例发生出血。(3)罗红霉素和克拉霉素与他汀类药物合用可出现横纹肌溶解;与地高辛合用可使地高辛的血药浓度增加,引起呕吐和意识错乱;与卡马西平和丙戊酸钠合用时易导致其血药浓度增加,不良反应加重。3󰀁3󰀁注意给药途径󰀁该类药物对局部有刺激性,因此不宜肌内注射;静脉滴注可引起静脉炎,故滴液浓度应<0󰀁1%,滴速应慢,时间不宜过长。静脉给药时,如发生耳鸣、听觉障碍等症状,应停药或减量。

(编校:杨永岐󰀁收稿:2009󰀁08󰀁10)

2󰀁药物不良反应

2󰀁1󰀁消化系统󰀁大环内酯类抗生素消化系统的不良

读者󰀁作者󰀁编者󰀁人民军医󰀁杂志远程办公系统投入运行

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本刊编辑部