药品经营许可证申请表

药品经营许可证申请表

企业名称（签章）：

隶属部门（签章）：

企业法定代表人（签字）： 企业负责人（签字）：

申请日期： 年 月 日

北京市药品监督管理局制

填 报 说 明

1． 本表由申请换发《药品经营企业许可证》的企业填写，一式四份，报所在地地（市）级药品监督管理部门。 2． 隶属部门，指企业直接隶属的部门或单位。 3． 非企业法人单位填写企业负责人。

4． 固定资产、年销售额、年利润填上一年度数据。 5． 建立日期填首次领取“两证”日期，发证日期按企业目前所持“两证”填写。

6． 所属经营单位情况填隶属于本企业的，从事药品经营活动的分支机构。

7． 申请换发《药品经营企业许可证》的企业必须同时提交下列材料： （1）《药品经营企业合格证》、《药品经营企业许可证》正、副本原件；

（2）对照“换发《药品经营企业许可证》验收标准”自查报告； （3）企业经营管理、质量管理制度目录；

（4）按规定必须配备的专职技术人员、质量管理人员资格证明复印件；

（5）批发企业的主要检测仪器设备目录、检验情况（包括验收率、自检率）

（6）企业所在省、自治区、直辖市药品监督管理部门需要提供的其他材料。

8． 本表所列各项内容填写不下时均可另附页。

企业名称 地 址 经济性质 法人代表 企业负责人 质量负责人 经营范围 固定资产 合格证编号 许可证编号 从业人员数 质量管理检验机构 仓储情况 总面积 总人数 执业药师 总数 副主任 药师 经营方式 职 称 职 称 职 称 建立日期 邮政编码 电 话 从事药品经营 管理工作年限 从事药品经营 管理工作年限 从事药品经营 管理工作年限 上年销售额 发证部门 发证部门 上年利税 发证日期 发证日期 其中药学技术人员 主管医师 药师 药士 其它 其中化验室 总人数 面积（m2） 人数 执业药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 其它 主要检测 仪器设备 仓库面积（m2） 常温库 阴凉库 冷库 仓储设施设备