药品经营许可证(零售)核准程序和材料

受理时间：

《药品经营许可证》申请表

*申请事项 *申请人/单位 *所属行政区 *证件类型 *证件号码 *联 系 人 *固定电话 *移动电话 传 真 联系地址 邮政编码 电子邮件

敬 告 填表前请仔细阅读填表说明，确知应享有的权利和应承担的义务。 申请表封面必须加盖公章，标有“*”的项目为必填项目。 申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。 其它需提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册。 提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。 申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。 申请人提交的文件、证件应当整洁，不得涂改。 填写日期 年 月 日

梅州市食品药品监督管理局制

填 表 说 明

一、 表一、表二、表三由申请人填写。

二、 表格中有“□”的，请在符合的选择后打“√”。 三、 申请表中所提及的“面积”，均指实际使用面积。 四、 请仔细阅读表格下“备注”的内容，按照要求填写。 五、 《申请表》封面的“流水号”、“受理时间”由受理机

关填写。

六、 申请人是企业法人单位的，在《申请表》封面须加盖

单位公章。

表一： 申请人提交材料目录

序号 1、 2、 3、 4、 文件名称 《药品经营许可证》申请表 食品药品监督管理局药品零售企业同意筹建批件原件 工商行政管理部门出具的拟办企业名称核准证明文件 房屋产权证明，仅有使用权的需提交使用权证明，及房屋租赁合同。（提交材料时验明原件） 5、 药学技术人员登记备案表原件及复印件、执业药师资格证（须提供注册单位与拟申请企业名称一致的注册证明文件或执业药师注册预受理单的复印件） 6、 药品零售企业的基本情况包括拟办企业主要设施、设备目录 7、 8、 9、 营业场所、仓库的地理位置图和标明尺寸的平面布局图 保证所经营药品质量的管理制度的目录 企业负责人、质量管理人员、处方审核人员无违反《药品管理法》第76、83条规定的自我保证声明 10、 量管理人员、处方审核人员无在其它单位兼职行为的自我保证 明。 11、 12、 申报材料真实性的自我保证声明 办理人员不是法定代表人或企业 凡申请企业申报材料时，负责人，提交《授权委托书》1份，被委托人身份证原件及复印件。 13、 需重新提交相关 原筹建申报拟定的从业人员发生变更的，人员筹建项下资料，并说明原委。 14、 需重新补充不符事项材料和 筹建与验收申请材料不符的，说明原因的书面材料。 注：本表不够，可复印续填。

提交材料时验明原件 有关说明 工商行政管理局出具 提交材料时验明原件

表二： 药品零售企业的基本情况

企业名称 注册地址 仓库地址 经济性质 隶属单位 法定代表人 企业负责人 质量管理人员 处方审核人员 经营类别 经营范围 营业场所面积 序号 设施设备 职称 职称 / 资格 职称 / 资格 职称 / 资格 学历 学历 学历 学历 投资总额 万元 处方药□ 甲类非处方药□ 乙类非处方药□ 中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、生物制品□ 营业用面积 平方米；仓库面积 平方米。 名称 数量 序号 名称 数量 目录 总数： 人，其中药学技术人员 人，执业药师 人。 序号 从业 人员 情况 姓名 职务或岗位 学历 职称/资格 注册证/上岗证编号

表三：

药品经营质量管理制度目录： 注：药品零售连锁企业可免填此表。

《药品经营许可证》审核意见

现 场检查验收意见 验收组 姓名（签名） 时间 组长 年 月 日 组员 年 月 日 《药品经营许可证》批准事项： 企业名称 注册地址 仓库地址 企业法定代 表人 企业负责人 经营方式 经济性质 隶属单位 经营范围 许可证编号 许可证有效 期 科 长 审 核意科长签名： 年 月 日 见 局 领 导 审 批 意主管局领导签名： 年 月 日（盖章） 见