手术权限申请表

姓 名 最高学历 职 称 性 别 年 龄 获现职称后从事 临床工作时间 申请时间 专 业 资格证号 执业证号 申请手术医 进修情况 联系电话 所在专科 身份证号 低年资住院医师 □ 高年资住院医师 □ 师级别（√） 低年资主治医师 □ 高年资主治医师 □ 低年资副主任医师□ 高年资副主任医师 □ 主 任 医 师 □ 申请手术级别（√） Ⅰ级手术 □ Ⅱ级手术 □ Ⅲ级手术 □ Ⅳ级手术 □ 新手术 □ 申请理由：（包括个人能力、诊治病种) 科室讨论意见： 科主任签名： 年 月 日 专家小组意见： 医教部签章： 年 月 日 管理委员会意见： 主 任： 年 月 日 注：1.请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统一使用A4纸）。

2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

3.开展新手术职称必须为主任医师或进修学习后的高年资主治医师及以上职称。